Subtotal $0.00
Bu konuda otolojik patolojisi olan hastaların tinnitus tedavileri hakkındaki görüşlerimizi paylaşacağız. Neden olan hastalık tedavisine göre tinnitus tedavisi ayarlanmalıdır. Özellikle hastalığın tedavi edilmesi tinnitusun neden olduğu durumlarda bu ayarlama önem kazanmaktadır. Vestibuler schwannomanın translabirentin yolla çıkarılması ve Meniere hastalığının gentamisinle ablasyonunda hem işitme kaybı hem tinnitus artabilir. Bu durumlarda tinnitus tedavisi belirgin bir başarıya ulaşabilir.
Bu model tedavide bir multidisipliner ekip yaklaşımı uygulanmalıdır. Nörootolojide ekip çalışması iyi uygulanmaktadır ama tinnitus tedavisi için bir tinnitus terapisti de bu ekibe dahil edilmelidir. Burada tinnitus tedavi ederken farklı kişisel yaklaşımlardan çok ortak bir çalışma sergilenmelidir.
Tinnitus tedavi protokolü Meniere hastalığında, vestibüler schwannomada ve tek taraflı ani işitme kaybında ayrıntılı bir şekilde tariflenmiştir.
Bu protokole dayanarak diğer otolojik hastalıklara eşlik eden tinnitus tedavisinde de yararlanılabilir.
Meniere’li Hastada Tinnitus Tedavisi
Tinnitus Meniere’de rotatuar vertigo ve işitme kaybının yanı sıra hastalığı tarifleyen başlıca semptomlardan biridir (AAO-HNS, 1995). Meniere hastalarında tinnitus bazı özellikler gösterir. Stouffer ve Tyler (1990) Meniere hastalarının tinnıtlusla rının şiddetli ve daha rahatsız edici olduğunu bildirmişlerdir. Douek ve Reid (1968) de Meniere hastaları tinnituslarının 125-250 Hz seviyesinde olduğunu belirtirken diğer tinnituslu hastalar 3000 Hz seviyesinde olduğunu söylemişlerdir (Tyler, 2000). Erlandsson ve ark. (1996) anksiyete ve depresyonu olan Meniere hastalarının tinnituslarına tahammül edilemez dediklerini tespit etmişlerdir. Bu durum Anksiyete ve Depresyon hastalıkları hastane skalasında yapılan taramalarla aynıdır (HADS; Zigmond ve Snaith 1983).
Meniere hastalığında tinnitus tedavi stratejisi bu özellikleri de içermelidir. Bu hastalara cihaz yazarken de işitme kaybının dalgalı tipte olabileceği ve recruitement olabileceği düşünülmelidir. Tek taraflı işitme kaybı olanlarda cihaz tavsiye edilmemesine rağmen orta derecede tek taraflı işitme kaybı olanlarda işitme miktarı ve kalitesi bakımından bir özür olmaktadır (Harford ve Barry 1965; Newman ve ark, 1997).
Meniere hastalığında medikal ve cerrahi tedavide vertigonun iyileşmesi ile amaçlanırken tinnitus ve işitme kaybını arttırma gibi bir risk söz konusu olabilir. Vestibüler sinir kesilirken labirentin gelen uyarıları iptal edilmiştir olur. İnferior vestibüler sinir kesildiğinde cochleaya giden medial efferent auditory uyarılar kesilmiş olur (Rasmussen, 1946). Bu medial efferent fibriller vestibüler sinirin iki yanında seyreder ve daha sonra Oort (1918) anastomozunda cochlear sinire karışır. Bunlar kesildiğinde tinnitusun hem bazı frekanslara yerleşip hem de şiddetinin artmasına sebep olabilirler. Scharf ve ark. (1997) 16 hasta üstünde yaptıkları klinik testlerde vestibüler sinir kesildikten sonra bir kötüleme izlememişlerdir. Baguely ve ark (2002) vestibüler sinir kesisinin tinnitus seviyesini ya ameliyat öncesi seviyede tuttuğu veya daha iyi bir konuma getirdiğini gözlemlemişlerdir. Vertigo kontrolünde kimyasal labirentektomi için uygulanan intratimpanik gentamisin tedavisi üstüne çeşitli yayınlar vardır. Bazı müellifler (Atlas ve Parnes, 1999; Silverstein ve ark. 1999) bu tedavide tinnitusun daha iyi olabileceğini hatta tamamen iyileşebileceğini söylemişlerdir. Ancak cochleaya zarar verme söz konusu olabileceğinden tinnitusun daha da şiddetlenme riski vardır (Berryhill ve Graham, 2002).
Vernon ve ark 1980 Menierenin tedavisinde vertigo düzelince hastanın tinnitusuna daha çok odaklanıp daha fazla rahatsızlık hissedebileceğine dikkat çekmişlerdir. Bu nokta vestibüler semptomların ve işitme tedavisinin tinnitus tedavisinde bir çelişkiyi verir.
Tedavi Protokolü
Tablo 4-1’de Meniere hastalığında kişiye özgü tinnitus tedavileri yer almaktadır.
VERTİGO İLE BİRLİKTE GÖRÜLMESİ
Pek çok hastada tinnitusun artması vertigo atağının bir prodromal semptomudur. Tinnitusun vertigo ile beraber artması çok rahatsız edici bir durumdur ve danışmanlık gerektirir. Medikal ve cerrahi tedavi ile bu tip atak sayısı ve şiddeti azaltılabilir ama tinnitusla eşlik eden psikolojik bozukluk devam edebilir. Daha önce de belirtildiği gibi vertigo düzelince tinnitusun daha kötüleşebileceği söz konusu olabilir (Vernon ve ark, 1980). Böyle bir vertigosuz Meniere hastasında tinnitusun iyileştirmek acil bir durum gerektirebilir.
SES TERAPİSİ VE DALGALI İŞİTME KAYBI
Meniere de işitme kaybı tipik olarak tek taraflı ve alçak frekansda olup ciddi bir işitme özürü arz etmez. Ancak tinnitus için ses tedavisi gerektiğini aşikardır. Eğer bir gürültü üreteci kullanılacaksa hastanın alçak frekanslarda duyması varsa üretecin sesinin azaltılması gerekir ki bu seviye tinnitusun seviyesi ile aynı olmalıdır. Tinnitusu rahatsızlığını azaltacak alçak frekanslarda etkili ses üreten bir cihaz verilmez veya çok programlı ve alçak frekans gürültü üreten ilave bir program hazırlamak da uygundur.
Meniere hastalığında bizim kliniğimizde çok hafızalı işitme cihazı tek kulakta işitme kaybı olduğu durumlarda sıklıkla kullanılmaktadır. Çift taraflı Meniere de ise amplifikasyon esastır. İşitme cihazları en çok kullanılan işitme aralığına göre ayarlanmalı ve recruitmen’ e sebep olmayacak şiddette olmalıdır. Eşik dalları için pek çok cihaz programları işitmenin kötüleşme veya iyileşme durumuna göre ayarlanabilmelidir ve hastaya bu ayarlama konusunda eğitim verilmelidir. Ayrıca konuşma okuma, işitme tatkikleri ve işitme eğitimi verilmesi şarttır.
STRESS, TİNNİTUS VE MENİERE HASTALIĞI
Stress, tinnitus ve Meniere hastalığı arasındaki ilişki karmaşık olup klinisyenin kişiye göre tedavi uygulamasında becerikli olmasını gerektirir. Dikkatli bir annenz alınmalıdır. Progressif kas gevşetme terapiside faydalıdır ama hastaların bir kısmına kronik sempatik otonom atakların biofeedback yöntemleri de öğretilmelidir. İlaveten uyku tatkikleri de bu gevşeme tedavisine eklenmelidir (Mc Kenna, 2000).
DEPRESYON VE ANKSİYETE TARAMASI
Depresyon ve anksiyete Meniere hastalığında tinnitusa eşlik edebileceği için HADS taraması (Bjelland ve ark, 2002; Zigmond ve Snaith, 1983) kullanılması tinnitus hastalarında da yararlı olur (Andersson ve ark, 2003, Svedlund ve ark, 2002).
Vestibüler Schwannomlu Hastada Tinnitus Tedavisi
Tinnitus vestibuler schwannomda %73 oranında (N = 473, Moffat ve ark, 1998) görülür. %11’inde başlıca izlenen semptom olabilir. Bu benign orijinli vestibüler sinir tümöründe tinnitus oluşumu cochlear sinirin baskısına bağlı sinir fibrillerinin çaprazlaşması (ephatic coupling) teorisine dayanır (Moeller, 1984). Ayrıca labirentin arterin tümör nedeni ile kan akımının bozulup cochlear sinirde iskemi oluşturması, kochleanin biokimyasının bozulması (Schuknecht, 1993), internal akustik kanal içinde basınca bağlı olarak vestibüler sinir içinde seyreden medial auditor efferent yolun çalışamaması (Baguley ve ark, 2001) da varsayımlar arasındadır.
Birçok vakada tümörün cerrahi tedavisinden sonra (Baguley ve ark, 2001) translabirentin yaklaşımların %60’ında tinnitus kalıcı olmaktadır. Bildirilerde ameliyat sonrası tinnitusun %2,5 (Baguley ve ark, 1992)’dan %6 (Andersson ve ark, 1997)’ya kadar değiştiği ve şiddetli olduğu yazılmıştır. Preoperatif ve postoperatif tinnitus oluşma mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Ephatic coupling yanı baskıya bağlı cochlear sinir içi fibrillerin vestibüler sinirle çaprazlaması ve anastomoz yapılanması düşünülmüştür. Zedelenmiş periferk sinirlerde run bu çeşit bir cross talk yaptıkları 1979da Seltzer ve Devor tarafından istenmiştir. Tümörün cerrahiden sonra inferior ve superior vestibüler sinirlerin kesilmesi veya kesilmesi işlemi sırasında sinir üzerinde vestibüler sinirlerde işitme kaybı olanlar kalır. Buna karşı bir görüş olarak vestibüler schwannomda işitme korunarak yapılan ameliyatlarının sonuçları göre posterod tinnitus çok daha az varsayımlar arasındadır (Ca işitme çok az etkilense de vestibüler sinir kesilerek efferent yol ortadan kaldırılmış olur.
Önceki çalışmalar vestibüler schwannomun cerrahisinden sonra şiddetli tinnitusun nadir olduğunu söyleseler de Baguley ve ark, 1999 preoperatif şiddetli tinnituslu olan hastaların tedavilerine bekleme süresine almadan başlanmasına bir neden olabileceğini söylemişlerdir. Hasta tinnitus nedenini öğrenince tümörün cerrahi veya diğer tedavilerine istekli olmaktadırlar ancak tek olumsuzluk tinnitusun daha şiddetlenebilme olasılığıdır.
Tinnitus Handikap Envanteri adlı anket formu (Newman ve ark, 1996, 1998) kullanılarak terapistin tinnituslu hastada oluşturduğu rahatsızlık boyutunu bilmesi ve tedaviyi ona göre ayarlaması sağlanır (Baguley ve Andersson, 2003). Preoperatif tinnitusun tedavi edilebildiği (translabirentin yaklaşım gidecek hastaların %15-18) durumlarda ameliyat öncesi izlenme döneminde daha kolay tolere edilebilmektedir (Andersson ve ark, 1997; Baguley ve ark 1992). Tinnitusun kalıcı olma durumunda ise bu tedavi ile hastanın postoperatif dönemde tinnitusla alışması sağlanır. Bazı hastalarda ise preoperatif tinnitus olmasa rağmen postoperatif tinnitusla olmakla nadir ( %27-%35 Andersson ve ark, 1997; Boguley ve ark, 1992). Bu olasılık hakkında bilgi verilerek cerrahi sonrası bu durum oluşunca tedavi kapıları önerilir.
Tedavi Protokolleri
Vestibüler schwannomu hastada rahatsız edici bir tinnitus varsa nörotoloji kliniğinde muayenesinden sonra tinnitus kliniğinde muayene edilir. Tablo 4-2’de tinnitus tedavi yöntemleri schwannomu hastalara uygulanan tedavi yöntemleri özetlenmiştir.
MEKANİZMALAR HAKKINDA BİLGİ VERME
Vestibüler schwannom tanılı hastalara tinnitus eğitimi vermek yeteri kadar faydalı olamamaktadır. Bu kişilerin akılları tümörleri ve cerrahi tedavi ile meşguldür. Vestibüler schwannomu olan hasta gerek cerrahi öncesi gerek izlenme dönemi gerek cerrahi sonrası dönemde olsun tinnitus hakkında bilgilendirilir. Cerrahi öncesi biyokimyasal veya iskemi nedeni ile cochlear tutulum hakkında bilgilendirilirler. Cerrahi sonrası dönem için ise fantom ağrılar benzeri olarak bilgilendirilirler. Bunlardan (Baguley ve ark, 2001) daha önce bahsettik. Bakışla uyarılan tinnituslu olan hastalar bu açıklamalardan tatmin olurlar, yine de cevaplanamamış pek çok soru vardır.
GÖZLEME, BEKLEME VE SKAN TEKRARI
Bu yöntem oldukça sık kullanılan bir yöntemdir (Hoistad ve ark, 2001; Sandooram ve ark, 2003). Burada gözleme, izleme ve skan kontroluna alınmış hasta gruplarında tinnitus, işitsel ve vestibüler rehabilitasyon uygulanmaktadır ama tinnitus tedavisi oldukça yararlı olabilir. Bazı hastalar tinnituslarındaki değişimi tümör hacminde ani artış sonucu olduğunu düşünüp endişelenmektedirler. Bu durumlarda MR kontrolleri şarttır.
GERİ PLANDA GÜRÜLTÜ ARTTIRMA YÖNTEMİ UYGULANMAMALIDIR
Vestibüler schwannomun translabirentin çıkarımında veya işitmenin korunamadığı durumlarda tek taraflı derin bir işitme kaybı oluşur. Bu hastalara tinnitus tedavisinde uygulanabilen sürekli geri planda gürültü verme yöntemi uygulanamaz. Çünkü hasta bu geri plan ses yüzünden verilen diğer sesleri ayırt edemez. İşitme mümkün olduğunca korunmalıdır.
POSTOPERATİF HİPERAKUZİ
Vestibüler schwannomlu cerrahi tedavi geçirip işitmenin feda edildiği hastalarda postoperatif dönemde hemen cerrahi arkasından ortaya çıkan ve daha sonra düzelmek karşı kulakta bir hiperakuzi durumu olur. Bu durum tam olarak açıklanamamakla beraber ani afferentasyon bozulması ve efferent yolların karşı tarafta tutulumu ile olabilir.
CROS, BICROS, TRANKRANİAL CROS VE KONTRALATERAL BAHA
CROS (Sinyalin kontralteral gönderilmesi) işitme cihazları sağır bir kulağı bir yönlendirme kulağı yapar. Bu cihazların kullanımı protokolleri mevcuttur (Dillon 2001; valente ve ark, 2002). Vestibüler schwannomlu hasta grubunda bu tip cihazların faydalı olabileceğinden çok emin değiliz. Ama karşı kulağa takılan BAHA ile daha iyi diskriminasyon sağlandığına dair veriler çoğalmaktadır (Bosman ve ark, 2003; Niparko ve ark, 2003; Wazen ve ark, 2003). Bu cihazların tinnitus üzerine olan etkileri kesinleşmemiştir. Fantom uzuv benzetmesi ile mademki vestibüler schwannom ameliyatından sonra tinnitus devam etmektedir o halde bu kulaktan verilen ses tinnitusu iyileştirebilir. Romachandron ve Rogers-Romachandran, 1996’da Fantom elden kalkan görsel uyaranla fantom ağrıyı iyileştirebilmişlerdir. Bu alanda daha fazla çalışma gerekmektedir ve CROS aletler çok seçilerek uygulanmalıdır.
Ani Tek Taraflı İşitme Kayıplarında Tinnitus Tedavisi
Ani işitme kaybı otolojide acil tedavi gerektiren bir durumdur (Arts, 1998; Hughes, 1998). Ani işitme kayıplarında tinnitusa yeterli dikkat verilmemiştir.
Tek taraflı işitme kayıplarındaki işitme özürlü ölçülmüştür (Newman ve ark, 1997). 43 hastalık bir seride tek taraflı işitme kaybı olanlarda erişkin işitme özür envanteri doldurulmuştur (Newman ve ark, 1990). Bu kişilerin karşı kulakları normal olmasına rağmen %73 oranında orta veya daha fazla işitme özürlü beyan etmişlerdir ki bu da iletişim ve psikososyal problemlere işaret etmektedir. Hastalar KBB nin poliklinik hastaları olup işitme kayıplarının ani mi yoksa ilerleyici tiptemi geliştiği ve ne kadar süredir olduğu kayda geçmemiştir. Ani gelişen ve özellikle travmatik olan bir ani işitme kaybı muhtemelen sinsi bir kayıptan daha fazla özüre sebep olacağı düşünülmektedir.
(Chissoine-Kerdel ve ark, 2000) ani işitme kayıplarındaki tinnitus özürünü işitme özür envanteri ve tinnitus özür envanterini kullanarak irdelemiştir. 1988’le 1997 arası tespit edilmiş ani işitme kayıplı 38 hastanın 21 tanesi mail yolu ile gönderilmiş anket formuna cevap vermişlerdir. Bunların 14’ünde tinnitus saptanmıştır. Tinnitus özür envanterinde total median tinnitus skoru 20’dir. Bu 14 hastanın 4’ünde (%28,6) tinnitus orta veya yüksek şiddettedir. 14 hastanın 8’inde (%57) tinnitus ani işitme kaybı ile beraber başlamıştır. Geri kalan 6’sında (%43) 48 saat içinde başlamıştır. 21 hastanın 18’inde (%86) anlamlı bir işitme özürü vardır.
Ani işitme kayıplarında rahatsız edici bir tinnitus sıkça görülmektedir ve ani işitme kaybı tinnitusu sıkça görülmektedir ve ani işitme kaybı tedavisi başlatılırken sistematik bir şekilde tinnitus tedavisine başlanmalıdır.
ERKEN MÜDAHALE
Ani işitme kaybı acil tedavi gerektirdiğinden çoğu KBB kliniğine yatırılır. Hasta anksiyeteli ve sarsılmıştır. İlaveten hasta hastanenin bölümlerinde bilgilendirilebileceği kadarını öğrenir kendisindeki özürün boyutlarından tam olarak haberdar değildir. Servise alınan hasta çıkarken destek ve bilgilendirilme bakımından avantajlı duruma geçer.
MEKANİZMALAR HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Diğer otolojik problemlerdekini gibi net bir bilgi vermek faydalıdır. Fantom uzuv benzetmesi yapılabilir.
İŞİTME TEDAVİSİ
Birçok hastada işitme özürü ile birlikte tinnitus özürü de vardır. Bu hastalara verilen işitme tatkikleri, dudak okuma, işitsel dikriminasyon pratiği çok faydalı olacaktır.
