Kulak Çınlaması için Bilişsel Davranış Terapisi

Bu konuda kognitif davranış tedavi protokolünün önemli bir bileşeni olan uygulamalı gevşeme tedavisinden bahsedeceğiz. Bu tedavi aynı zamanda alışkanlığı değiştirme, stres çeşitliliği, işitme teknikleri, uyku iyileştirme ve riskin önlenmesini de içermektedir. Tedavinin mantığı ve protokolün etkinliği ile gözden geçirilecektir. Tinnitus hastasında uygulamalı gevşeme yapabilmek için pratik öneriler içerecektir.

Tinnitus Tedavisinde Bilişsel Davranış Tedavisinin Bir Kısmı Olarak Gevşeme Uygulaması

Bilişsel-davranış tedavisi (BDT) yanlış davranış ve düşünceleri bulup davranış ve algı değişiklikleri yaparak düzelten görece kısa bir psikolojik tedavi şeklidir. Tedavinin odaklandığı nokta davranış ile algılama tekniklerini günlük hayata uygulayıp zor şartlarla karşılaşıldığında başka çıkma stratejilerini faydalı olmaktadır. BDT deneysel çalışmalara farkı düşünce tarzları getirmekle kalmaz alışkanlıkları değiştirerek ve zorlıkla başa çıkma yollarını buldurur. Başka çıkma stratejileri de bir uygulamalı gevşemedir. Uygulamalı gevşeme bu konuda anlatılmaktadır ve çeşitli gevşeme uygulamalarından türlerinin psikolojik tedavi mücadelesidir. BDT’de gevşeme uygulaması yaygın olarak uygulanır ve etkinliği deneysel çalışmalarda da ortaya koyulmuştur (Öst, 1987). Fizyoterapistlerin gevşeme tedavisinden farkı o olarak hasta terapisinin muayenesinde dışında uygulamalı gevşeme metodunu kullanmalıdır. Eğer hastanın hormonal veya vücutta gelişim problemleri varsa ilgili hekime veya fizyoterapiste başvurmalıdır.

Uygulamalı gevşeme hastanın hızlıca gevşeme haline girebileceği ve hem vücut hem de stres gibi zihinsel algılarını kontrol altına alabileceği bir yöntem şeklidir. Buradaki gevşemenin amacı tinnitus azaltmak değil tinnitusun sebep olduğu sonuç

ları iyileştirmektir. Amaç zihnin dengeli ve gevşemiş hale gelmesi ve gerilimin tinnitus üzerine odaklanmaya sebep olan kısır döngüsünü kırmadır. Bizim çalışmamızda ilk iş hastaya uygulamalı gevşeme tekniğini öğretmektir. Bu teknik 1980’lerden beri (Lindberg ve ark, 1984) başarı ile uygulanmaktadır. Bu teknik 4 ila 6 seansta aşama aşama öğretilir, son aşamada ise tedavi çok iyi anlaşıldıktan sonra uygulama yapılır. Genelde 4 kısım halinde öğretilir. (1) Progressif gevşeme yani vücudun bölümlerini gerip gevşetme, (2) germe yapmadan gevşeme, (3) kontrollü gevşeme (nefes kontrolü), ve (4) günlük hayatta huzyl gevşeme. Gevşeme eğitimi esnasında hayal etme tekniği (mesela deniz kıyısını hayal etme) de öğretilir. Geçiş gevşeme şekillerinin tinnitis üstüne olan faydaları hakkında yeterli sayıda araştırma olmamasına rağmen uygulamalı gevşemenin progressif gevşeme gibi diğer gevşeme tekniklerinden biraz daha üstün olduğunu gösteren bazı belirtiler vardır (Davies ve ark, 1995).

Gevşeme öğrenilmesi kolay bir yöntemdir ve bu yöntemin tinnitus etkileri haricinde de öğrenilmesinde fayda vardır. Uygulamalı gevşeme stres ve gerilime başa çıkmakta da faydalıdır. Tinnituşa bağlı uyku problemleri ve tinnituşa da bağlı baş ağrısı ve sırt ağrısı gibi problemlerin çözümüne de katkısı vardır. Pek çok faydası olmasına rağmen uygulamalı gevşemenin yapılmaması gereken bazı durumlarda olabilir. Bazı kişilerde gevşeme ilk olarak çok sıkıntılı bir durum yaşatabilir. Literatürde gevşemenin ortaya çıkardığı panik durumu yayınlanmıştır (Heide ve Borscove, 1983). Neyseki bu çok nadir görülen bir durumdur. Biz hastalarımıza olası bir ters durum yaşayabilecekleri konusunda bilgi veriyoruz, böylelikle anksiyete hissetmeleri halinde şaşırmamaları. Ayrıca literatürde aşırı stres halinde kişiler gevşetmeye çalışırken kasları başlangıçta gergin halde de yapan yapabileceğini biliyoruz (Wegner ve ark, 1997). Çözüm zor durumlara kademeli olarak yaklaşmak ve ilk olarak daha rahat şartlarda uygulamaya başlanmalıdır. Bu bağımsız terapi aslında hastanın motivasyon durumuna dikkat edilmelidir, çünkü hasta zaten gergin gevşeme durumunda görüyoruz ki bu gevşeme aşamasını geçmek zor olabilir. Gevşemenin etkileri ile de gevşemeyi karşılaştırmak ve fiziksel gücün ne zaman egzersiz yapıldığını olarak nitelendirmektedir ve zaman geçirmek anlamındır. Gevşemenin olabildiğince daha az acılı olması gerektiğidir. Daha ilerleyen aşamalarda gevşemeye başladığında hastanın kendi kendine özgü kısımlarını bilgilendirip yaygınlaştırmaktadır. O zaman bu gevşeme çalışmaları altında zihnin kasları nasıl düzenleyip gevşetebileceğini bilmek çok önemlidir ve doğru zamanda yapılmalıdır. Genel olarak kasların daha dengeli ve düzenli olarak kontrolü öğrenmeyi, kalp atışlarını düzenlemede de yardımcı olur. Bununla birlikte egzersiz sırasında kalp atışlarını düzenleme kişide bir gevşeme yöntemidir ve aynı zamanda kişinin kendi başına bu uygulamaları yapabilmesi de çok önemlidir. Bu nedenle doğru kas gevşemesi, zamanlama ve mekanda hakimiyet sağlanması gerekmektedir (kas gevşetmek kasılı v.s.). Amaç denge haline gelmek ve anksiyete etkilerini kontrol altına almaktır. Bu durumu açıklamak için bazı örneklemeler kull

ınır. Mesela koşucu ve başlama atışı örneği söylenir. Eğer koşucu çok gergin ise silah sesinden önce fırlar, eğer çok gevşemiş ise koşuya yavaş başlar. Esas istenilen kişinin kendi vücudunu ve zihnini kontrol altında tutabilirken içine yoğunlaşabilmesidir. Bir başka hasta tarafından verilen silah ile hedefi vurmaya çalışan kişi örneği de söylenir: Eğer nişancı aşırı gerginse hedefi şaşar ama eğer aşırı gevşemiş ise yine hedefi şaşar. Gevşeme oyunu tabirinde genellikle uzanıp televizyon seyreder durum kast edilmesine rağmen uygulamalı gevşeme uzanarak yapılan bir gevşeme metodu değildir. Uygulamalı gevşemenin ikinci bir önemli noktası ise gevşemeyi sadece kişinin fiziksel ve zihinsel duygularının ile kısıtlamayıp çevresel etkilerde dikkate almasıdır. Hastanın gevşeme işlemi başa çıktığında aynı durumlar gibi devam edebildiklerini söylediklerinden yaşam kavgalarını bir tatil havasına sokarak tinnitusu altı etmeleri için desteklenirler. Böylelikle uygulamalı gevşemede zor durumları ve gevşemeyi kolaylaştıran durumlar çok önemlidir.

Bu konu bizim BDT programımızın bir gözden geçirilmektir. Pek çok kısım içermesine rağmen biz burada uygulamalı gevşeme üzerine yoğunlaşacağız.

Tinnitusla Bilişsel Davranış Terapisi Yaklaşımı

Tinnitusla bilişsel davranış terapisi anksiyete ve depresyon tedavisindeki BDT’den örnek alınarak uygulanmıştır (Perssons ve ark, 2001). Ayrıca kronik ağrı (Philips ve Rachman, 1996) ve uyku bozukluğu (Morin, 1993) gibi somatik rahatsızlıklardaki BDT de örnek olarak alınmıştır.

Aşağıdaki genel prensipler doğrultusunda bu konunun uygulaması ve tedavi protokolünü tariflemekteyiz.

Tinnitus kısmen öğrenme teorisinden alınan temellerle değerlendirilir. Hallam ve ark (1984) tinnituslu psikolojik modeli etkisinde açıklarken tinnitusu doğal aynı zamanda olumsuz söylemiştir. Tinnitusu anlamak için kişinin yaşam zorlukları etkileri uyarması için halı ve yerin farkı bu durumun nasıl gibi dikkate alınması gerekir. Jastreboff (2000)’de tinnitusu korku ve kişinin olumsuz duyguları çalışıp ortaya çıkan beyin atması sonucu oluşabileceği teorisi ile sürmüştür.

Bu modeli geliştirmek için bir örnekleme ile açıklanabilir (Andersson ve McKenna, 1998; Schulman, 1995). Bu örnekleme kişilerin yapılan olası kişinin farkında olup tinnitusun duygularıyla başa çıkıp yapabileceği örneklemeler yapılmasıdır. Tinnitusun başa çıkılması gereken durumlarının hayatını devam etmek ve sağlamak için kişinin dikkatini değiştirme çalışması ve olası davranışsal tepkileri azaltma eğitimini gerçekleştirmek gerekmektedir. Duygular ve algıların olası tinnitusu desteklediğini görmek bu çalışmanın bireyin kontrol altına almasını sağlamaktadır. Kişinin duyguları ve tinnitus sesleri karşısında baş edebilme kabiliyeti kazandırmak gerekmektedir. Anksiyete bozuklukları tinnituslu yaşama kişiler içindir.

Tinnitusu kontrol etmekten önce yaşamı düzeltmekle beraber olumsuz duygu yüklemeleri açısından önemli rol oynamaktadır. Tinnitusa yüklenen anlam tinnitu

sın ne kadar sıkıntı verici olabileceğini de etkiler. Sesler bilinci açık ve duygulanımlı olan kişiler tarafından işitilir ve işleme sokulur. Klinik yayınlardan pek çok tinnitul hastanın dikkatin yön değiştirme zorlukları yaşadığını öğreniyoruz. Tinnitusun dikkat gerektiği kanısına varıyoruz. Mesela tinnitulusun dinleyen hasta tinnitulusun dinlemediği zamana göre verilen white noise sesi daha düşük olarak algılamaktadır (Andersson, 2002).

Sonuçta kişi yaşamda neler daha keyifli yapıyorsa bunlar tinnitusa başa çıkmak için de faydalıdır diyebiliriz. Sağlıklı bir yaşam için gerekenler beslenme, egzersiz, sosyal ilişkiler vesaire bunların içinde sayılabilir. Tinnituslu hastanın yaşantısında günlük rutinler olmalıdır. Tinnitulun ötesinde çalışma saatleri ile uyku ve zamanlarının düzenlesi olabilir ama tinnitulun adapte olabilmek için özellikle de kaliteli bir uyku için düzenli alışkanlıklar gerekmektedir.

Düşünce ve inanç değiştirmek için önce tinnitulusu kabullenmek ve tinnitulusu dikkate değer birşey olmadığını anlamak gerekmektedir. Tinnitulusu kabullenilmesi için belirli bir çaba harcamak gerektiği bazı hastalar tarafından anlaşılamamaktadır. Bazı hastaların sağlık personelinden dinledikleri tinnitulusu birlikte yaşamak zorunda olduğunda hakkında kötü bir deneyimler olmuş olabilir. Bırakıp hasta için bu yalnızca tinnitulun için doğrudur ama tinnitulusu birlikte kızgınlık ve gerginlik yaşamıyorsa doğru değildir. Biz hastalarımıza onlara tinnitulusu yaratabileceği sıkıntılarla başa çıkmak için yeterli donanım vermeyi istediğimizi söylüyoruz. Bu hastaların nadiren incelediğinden kaybolabileceği anlamı beklemek anlamına gelmelidir. Hastalarımıza neyi kontrol altına alabileceğini veya alamayacaklarını (şiddetli tinnitul gibi), zorla karşılaştıklarında tepki ve duygularını denetleyebilmeyi öğretiyoruz (tinnitulun yaratacağı sıkıntılar gibi). Daha önceli literatürde tinnitulusu kabullenmek öne önsemememizin artık günlük hayatta giderilecek daha fazla bu konu üstünde duruyoruz. Kronik ağrı ile tinnitul arasında benzerlik bulunmaktadır ve kronik ağrı konusunda aynı mesele alınmıştır (Moller, 1977). McCracken (1998) ağrının kabullenilmesi ile ağrı şiddetinin azalabildiği ağrı da az anksiyete ve kaygıya yol açtığı ve kaliteli yaşam göstergelerinde bildiği yol olduğunu göstermiştir. Deneysel çalışmalar da bu kavramı desteklemektedir (Hayes ve ark, 1999). Bu düşünce tarzından tinnitulun olan tanımla alınmasını aşmamakta çok kabullenip tinnitulun rağmen kaliteli bir yaşam sürebilmek hedeflenir (McCracken, 1998). Hayes ve arkadşarının görüşe göre (1999) hasta kabullenmeyi bir anlayış gösterme şeklinde alırsa yoksa; yeniliği resmen kabullenmek şeklinde değil. Kabullenme hastanın yaşantısına başka bir yön vermesine yol açar.

Tedavi Protokolü

Bilişsel davranış terapisinin tinnitul hakkındaki uygulaması anksiyete ve ağrı tedavisindeki yöntemi temel alır (Hawton ve ark 1989; Philips ve Rachmen, 1996). Tedavi seansları arasında neden verildiklerine dair açıklayıcı bilgilerle birlikte ev ödevleri

verilir. Hasta ve terapisti işbirliği içinde tedavi esnası yaptıklarını not ederler. Davranışların ve alışkanlıklarını değiştirme açısından hastanın yüreklendirilmesi çok önemlidir.

Tüm seanslarda şöyle bir ortak yapı oluşturulur: hastanın kayda alınması, günlük tutma, ev ödevini denetleme ve geri bildirim, yeni araçlar sunma ve çizelge.

TABLO 8-1 Tedavi Protokolü Özeti

 Tablo 8-1. Tedavi 6 ila 10 seans arası değişir bu nedenle iki her kısım birden fazla seans gerekebilir. Verilen seans sayısına dikkatini sağlaması ve verilmesi olmak için uyumak gereklidir.

Kapsamlı Görüşme ve Soru Fornları

Hasta ile birinci görüşmeden önce hiç değilse bir kulak burun boğaz konsültasyonu ve odyolojik test yapılmış olmalıdır. Odyolojik tetik içinde odyogram, tinnitus maskeleme seviyesi ve matchning yapılmalıdır. Psikolog hastaya ve hastanın tinnitusu hakkında gemiğe yönelik sorularla içeren tinnitus özelliklerini, psikolojik ve fiziksel yan etkilerini (uyku bozukluğu gibi), atrarın ve hafifletilen etkenleri, tinnitusun olası duygulu semptomları, önerdikleri düşünceleri ve etkenleri içeren daha geniş bir programla işe katılır (Andersson, 2001; Andersson ve ark, 1999). Bu görüş raporunda da hasta ile tedavi için işbirliği sağlamak ve psikolojik tedavi için uygun olup olmadığını sağlamaktır. Bu görüşme fonksiyonel analiz ile daha iyi belirir. Bu kavram içinde tinnitusu sınırlı yaratana nedenleri ve hasta ne yaptığını ve ne yapacağını nasıl bildiğini yeniden halleder. Sağlık, uyku alışkanlıkları ve belirgin ekler de alınır. Hasta terapisti görüşleri 1,5 saat kadar sürer.

Birkaç tedavinin başlatılması karar verilince hastadan ikinci seans için ev ödevi olarak soru formunu doldurması istenir. Sorular tinnitusla özel veya daha genel psikolojik ve algısal durumlara yönelik olmak üzere bölümlere ayrılmıştır. Bu anket içerisinde hastanın görüşmeyi tamamlayabilmesine etki edecek özel ihtiyaçları veya çevresel şartlar ele alınır. En basit örnek işitme azlığı ikinci derecede hastanın yorulması, harekete geçme eksikliği ve cezai ehliyeti gibi durumlar sonuçları etkileyebilir. Tinnitus şikayetlerinin psikolojik boyutlarını ölçmek için tinnitus hastaları da kullanılan kişisel rapor anları kullanılır (Noble, 2000; Tyler, 1993). Depresyon ve anksiyetin kullanılan mevcut ölçekleri tinnitusi değerlendirme dimesi ve planlamasında kullanılır (Beck ve ark, 1961; Zigmond ve Smith, 1983).

Tinnitusun özellikleri hakkında veri toplamak için günlük tutulabilir. Tinnitus sıklıkla dalgalanır ve hatta gün içinde değişkenlik gösterir ve hasta bunun sebebini açıklayamaz. Günlüğün kapsamlı ve kullanılabilir verileri içeriyor olması gereklidir. Diğer bir seçenek ise Vizüel Analog Skalaları (VAS), bu skala duygu, his ve verilen cevapların işaretlendiği bir çizelgedir (Wewers ve Lowe, 1990).

Tinnitus Eğitimi

Tinnitus hakkında bilgi verme, olası nedenleri inceleme tinnitusu etkileyebilecek nedenleri araştırma çok önemlidir. Tinnitusla uğraşan bütün klinisyenler bu bilgileri öğrenmeyi önemser. Günümüzde internet veya medya yolu ile tinnitus hakkında çok kadar çok açıklama varken hastalar artık bilgiden çok hangi bilginin güvenilir olduğuna dair öğrenir istemektedirler. Maalesef tinnitusu prognazo hakkında da güvenilir olmayan bilgiler olması nedeni ile hastaya kesin cevaplar vermek zor olmaktadır. Tinnitusu bilişsel davranış terapisinde hastanın tinnitusu hakkında ne yazık ki büyük bir çelişki bulunması ve hastayı tedavi eder. Tedavinin amacı genelde tinnitusu hastaların yaşadığı farklı problemler sebebi ile farklı coğrafi durumlar ve farklı yaklaşımlar maktadır. Mesela diyetin tinnitus etkisi nedeni ile olmadığını ve kararlı yapılmasını önermek ve öğretmek de örnektir.

Hastanın bireyleri kendi içinde anlaması, terapistinin rehberliği test edilmesi gereken bir hipotez gibi değil gerçekler olarak verimesi tedavi edilir. Klinisyen her evden çıkmaması ile oluşumunda yorumlayarak yorulur hasta hekim ilişkisi bir soruna eğiil böylelikle hasta kliniğinin yeteneğine de güvenilmelidir. Tyler ve arkadaşları araştırmaları (Gold 2010) hastanın beklentisini benimsemek, bilmekten güven, güvenli kazanmak ve tinnitus ve ilişkisini anlamak ve sonuçları arasında deneyimlerini geliştirmek hastanın beklenir edebilir görüşler sunar.

TEDAVİNİN MANTIĞI

Tedavinin mantığı ve hedefleri 1. seansın sonunda anlatılır ama Tablo 8-1’de uygulanan her tedavi unsurunun mantığı da hastaya anlatılmalıdır. Daha önce de bahsedildiği gibi tedavide işbirliği çok önemlidir ama aynı derecede seansların da içeriği çok önemlidir. Klinisyen daha önceki bildiklerini gözden geçirmelidir. Çünkü bazı hastalar tinnitus ve psikoloji hakkında bilgi yüklü olabilirler. Hastanın daha önce yaşanmış psikoterapi deneyimini öğrenmek gerekmektedir çünkü bundan haberdar olunmazsa verilen tedavi ile zıt etkileşim yapabilir.

BDT’nin mantığı, kişinin kendi kavramlarına göre kişiselleştirerek düzenlenir. İlk görüşmeden geri bildirim alınıp bu bilgi doğrultusunda hastanın bir düşünce modeli çıkarılır. Bu model stresi ve diğer etkenlerin tetiklediği tinnitusun dinleme ve bunun sonucunda da daha fazla stres hissetmeyi bir daire şeklinde sunar. Biz tinnitusun sesini ve tinnitusun sonuçlarını birbirinden ayırmayı uygun buluyoruz. Biz hastalara tinnitus şiddetli duygusal tepkilerle yol açabileceğini açıklıyoruz. Araştırmalardan gelen uyarılarla verilen tepkilerin bu uyarıları anlaması nasıl yorumlandığı ile ilgili olduğun öğrenmiş bulunmaktayız. Biz hastalara benzetmeler kullanarak açıklamalar yapıyoruz. Mesela geceleyin dışardan gelen sese verilen tepki örneğini veriyoruz. Daha sonra seçici dikkatin etkinliğini vurguluyoruz ve tinnitusun dikkati çekme özelliğinden bahsediyoruz. Mesela seçici dikkat üstüne etkisizliği ile azalma işlevini öğrenilmiş model nedeni ile tinnitusun mekanizme etkisizliğini yansıtıyoruz. Tinnitusun ses şiddeti ve tinnitusun yol açtığı sorunların birbirinden ayırıyoruz. Mesela şiddetli tinnitus ciddi ve rahatsız edici bir korona sesi gibi olup depresif atıplar, hareketsizlikle ümitsizliğe yol açabilir. Bunları tinnitusun sebep olabileceği veya rahatsızlıkları önermekteyiz. Bu modelin ışıklı tartışılabilirse de hastanın tinnitusun sebep olabileceği rahatsızlıklar hakkındaki düşüncelerini şu aşamada tartışmak doğru değildir. Şıklıkla tinnitus algılanan sorunların arasında olan bir anlama olabilir (misal iş hayatının sıkıntılarının moral bozukluğuna sebep olması gibi). Bu konuyu vurguladığımız bazı tinnituslu iki farklı daire şeklinde temsil ediyoruz (Şekil 8-1). 1. daire tinnitusun ve sebep olduğu rahatsızlıkların bu içindeki temsil 2. daire ise birincisine göre daha kolay olup meyve vermekte istediğimiz ve tinnitusun dairesini kırmak için tedavi aşamalarımızı temsil etmektedir. Burada tedavideki tinnitusun değişmeyeceğini ama tinnitusun sebep olduğu duyusal duyguların yüz günlük hayataki sektelerinin oradan kaldırılacağını vurguluyoruz.

Bu keşfettiğimiz temsil bir temsil amada hasta nedenleri hafifletilen ve hafiflet enkenleri tespit etmek ayrıca zamanla oldukça yararlı olmaktadır. Mesela tinnitusun uygun kişilerin çizilmiş daire içinde tinnitusun olumlu etkilen nedenler olması belirleyip kişilerin oklar olarak çizilir (tinnitus gibi). Değiştirilmesi zor olan şeylere odaklanmak yerine alıştırma yaparak değiştirerek daha fazla fayda sağlar.

Hastaya BDT’nin çalışma gerektiğindiki, hastanın takımı kayıtları doldurma egzersizleri ve ev ödevlerini günlük olarak tamamlamasını özellikle vurgular. Bu aşamada bazı hastalar programlardan zaten yoğun olması nedeni ile bir de tedavileri için ilave aktiviteye isteksiz olabilirler. Böyle bir sorun geldiğinde açık olmamız gerekir ve eğer tinnitus onları yardım arayacak kadar rahatsız etmiyorsa burada olmayacaklarını söyleriz. İkinci olarak tedavinin başlangıcında tinnitusun daha fazla dikkatlerini çekebileceğini bu da tinnitusun verdiği rahatsızlığı onlara gösterebileceğimiz açısından doğru yolda olduğumuzu kanıtlı olduğumuzu belirtiriz. Burada bir misal olarak stres iyileştirmede kullandığımız stres monitorizasyonu ve problem çözme stratejilerini verebiliriz. Başlangıçta stres artır gibi görünüse uzun vadede azalmaktadır. Egzersizde de aynı durum söz konusudur, etkileri uzun vade de alınır. Tedavi hızlı amaç geçici olmamalıdır. Tinnitus yaşamımızda farklı şeyler yapmaya başlamak için bir sinyal olarak görülmelidir. Bu durumdan biz yeni ve iyi kazanımlar çıkabiliriz. Tinnitus yaşantımızın başa çıkılması için yoğun önem gerektiren bir gerektirir.

Bir dağ benzetmesi ile tedavinin hasta hayatındaki temsili yapılabilir. Başlangıçta tedavi hastanın problemlerini ulaşın aşlayacak kadar dağ tırmanmak gibidir. Dağı arkada bırakmak için ya tırmanmak veya etrafından dolaşmak gereklidir. Çözüm ne olursa olsun dağ oradadır.

Tedavinin her aşaması için verilen bilgiler arttıkça hastaya sık sık tedavinin başlangıçtaki mantığını tekrarlamak gerekir. Hastanın tedavi mantığını anladığından emin olmalıyız. Mesela hasta ile birlikte oluşturduğumuz bu bir seans esnasında doktorun hastaya bir psikologla eği tedavi zaman hastanın neler hissettiğini sorar. Hasta düşüncelerini duygularını ve davranışlarını tinnitusun nasıl tetiklediğini görmeli ve zor durumlar karşısında psikolojik tedaviyi atlamamalıdır.

Uygulamalı Gevşeme

TEDAVİ MANTIĞI

Uygulamalı gevşeme aşağıdaki bilgiyi içermeli ama sadece bununla yetinmemelidir (Öst, 1987). İtilak harfle yazılmış olan tekst çalışma kitabı olarak veya tedaviye giriş amacı veya tedavi protokolü ve hastanın evdeki çalışması için bir el kitabı olarak kullanılabilir.

Tinnitus şiddeti vücutta gerilime neden olur. Tinnitus şiddetinin artmasının kaslardaki gerilimi artırdığında dair çalışmalar vardır. Gevşeme tinnitusla daha dayanılabilir hale getirir, gerilimi azaltır ve genel yaşam kalitesini artırır. Tinnitusun sebep olduğu rahatsızlıklarla başa çıkmanın ve bunu kontrol altına almanın muhakkak bir yolu vardır. Uygulamalı gevşeme 4 basamaklı kişisel kontrol kitindeki yer her basamak bir önceki kazanımlar üstünden geliştirilir. Tekniğin amacı herhangi bir durum için hızlı ve pratik bir gevşeme yeteneği kazanmaktır. Bu yetenek araba sürmek, bisiklete binmek, yüzmek gibi yetenekler hemen hemen aynı gibidir. Birkaç öğrendikten sonra bu aşama bir kez öğrenilince her şekilde uygulanabilir ve kişi artık iş veya evinin stressiz ve huzurlu ortamı ile kıstlanmış olmaktan kurtulabilir.

Hedef 20 ila 30 saniyede gevşeyip bu yeteneği tinnitus veya diğer stres yapıcı durumlarda fizyolojik ve zihinsel tepkileri önlemek amacıyla kullanmaktır. Bu teknik hedefe varmak için aşama aşama bir sıkıra takip edip değişiklik kas gruplarını her birini sonra gevşetçeğe. Buna 15 dakika kadar bir zaman ayırıp günde 2 kez uygulama gerekir. Daha sonra germe kısmını bırakıp sadece gevşeme gerekir ki bu da 2 dakika almaktadır. Germe kısmı kasları gerip yerine hayal etmeği koyup bunu da 2-3 dakika kadar bir zamanda yapabilir. Bir sonraki basamak ise vücudumuzu ve zihnimizin ne zaman olduğunu kendi içimizde kontrol edebilmemizdir. Daha sonra stressiz ortamlarda pek çok kez deneyimleyeneceğiz ki bu beceriyi Uygulamalara yapıyoruz. En son aşamada ise tinnitusun yarattığı stinnitu ortamlarda gevşeme öğrenilir.

Amaç tinnitusun ses şiddeti azaltılması değil de etkileri kontrol altına almak demektir. Ancak yine de tinnitusun azaldığını hissedince şaşırmayın. Uygulamalı gevşemenin görevi ruhsal gerginliği sağlanmasıdır. Önemli olan yukarıda kendinizi özellikle gergin hissettiğiniz özel durumlar değil gün içi ortalama enerjiniz seviyesini yönetmektir. Kendini özellikle gergin hissettiğinizde kişiden uygunlamalı gevşemeden faydalanılır. Gevşemeye aşamadan minte yapılan hayal etme (yaratıcı başka hayal etme tekniklerde (plaj hayali gibi) ilave edilmiştir. Pek çok durumda uygulanması gereken bir ağrı tıbbi hastalıklarında da olumlu katkıları olduğunu ve sağlıklı girişimleri ile stress azaltarak günlük hayatta daha verimli olmayı sağlar. Pek çok çalışmada Uygulamalı gevşeme kişilerinin yerlerin bilgileri ve tekniklerle kazanalabilecekleri bir beceridir. Sadece tinnitus değil herhangi bir başka durumda baş ve uyku yaruğu gibi etkisinde de kullanılabilir.

Gevşemenin olumlu etkilerini görebilmek bazen haftalar alabilen bir süre geçebilir. Başlangıçta tinnitusun ve ruhumuzun gerginliğini çok dikkate alıyor olabilirsiniz. Bu bizim önemli bir soruna karşı karşıya olduğumuzu bir belirtisidir. Uygulamalı gevşeme tinnitusla daha kötü bir duruma getirmez.

Nadiren gevşeme insan kendine bir tuhaf hissettirebilir ve anksiyeteye neden olur. Bu durumda gevşemeyi kesip daha sonra tekrar denemek gerekir. Anında etkili beklememek gerekir. Tekrar denemek için zaman bırakmak gerekir. Zamanınız az ya da yavaş yorgunsanız tekrar denemeyin.

Sonuçta uygulamalı gevşeme tinnitusdan kurtulmak için değil kendinizi daha güçlü hale getirerek tinnitusla başa çıkmanız için gereklidir ve onun için harcadığınız zamana değer.

UYGULAMALI GEVŞEME İÇİN ÖNERİLER

Aşağıda uygulamalı gevşeme için önerileri vereceğiz. Terhen terapist gevşeme ve germe egzersizini kişel olarak kolay öğrenilebildiği için belir bir model halinde sunar. Mesela biz her zaman kasları aşırı germenin iyi olmadığını vurgularız. Bazı hastalar geri planda hafif bir müzik veya da tv gibi ses olan bir ortamda egzersiz yapması gerekli olabilir. Bu durumda çalışmayı engellememeniz için özellikle tinnitusu maskelememek gereklidir.

1. Basamak. İlerleyici Gevşeme Burada önemli olan gevşeme ile gerilmiş kas arasındaki farkı anlamaktır. Bunu anlamak için önce adım adım elleyi 5 saniye kadar kasarak sonra 10 ile 15 saniye kadar gevşetiriz ve aradaki farka bakarız. Aynı zamanda değişik kas gruplarının geriliminin farkına varmak. Pek çok kişi kasılmış elleri gevşetmenin daha kolay olduğunu çünkü kasılmış adelenin otomatik olarak istirahate geçtiğini gözlemlemiştir. Önemli nokta vücudumuzun mükemmel bir şekilde gevşetmekten çok daha fazla farkında olmamıştır.

Aşağıdaki öneriler doğrudur:

• Her gün tercihan aynı saatte günde 2 kez (misal sabah 10 ve akşam üstü saat 6’da) gevşeme egzersizi yapmalıdır.
• Tek başına ve kimsenin sizi rahatsız etmeyeceğinden emin olarak uygulayın.
• Sakin bir yer bulun.
• Aşırı stresli veya aşırı yorgun olmayın.
• Rahat giysiler giyin.
• Ayakkabılarınızı çıkarın.
• Ense destekli bir sandalyeye oturun ama egzersiz esnasında arkaya yaslanmayın.
• Ayaklarınızı yere koyun ama basınca yere basmayın (belki ayaklarınızın altına herhangi bir şey koymanız gerekebilir).
• Başınız öne veya arkaya düşmemelidir. Omuzlarınız aşağıda tutulmasınız.
• Ellerinizi dizlerinizin üstüne koyun. Ellerinizi birbirine kenetlemeyin.

Egzersize başladığınızda saati yazın. O’dan 100’e kadar sayıları olan bir cetvele gerilmeleri yazın. Egzersizi bitirince de gerilmeleri çizin.

• Rahat oturarak başlayın ve gözlerinizi kapatın. 5 saniye gizin 10 saniye gevşeme aşağıdaki sıra ile yapın.
• Sağa doğru kafayı itin
• Sol el ile yumruk yapın
• Her iki el ile yumruk yapın
• Her iki el ile yumruk yapın
• Üst kol için dirseklerinizi vücudunuza bastırın
• Altını için (alnınızı kırsıtırın)
• Kaşlar (kaşlarınızı kaldırın ve indirin)
• Göz kapakları
• Çeneler (nazikçe ağzınızı açın ve kapatın)
• Dil (dilinizi yukarı ve aşağıya bastırın)
• Dudaklar (dudaklarınızı birbirine yapıştırın)
• Boyun (çenenizi göğsünüze doğru indirin ama başınızı aşağıya eğmeyin)
• Ense (başınızı koltuğun enseliğine bastırın)
• Omuzlar (omuzlarınızı kaldırın)
• Derin bir nefes alın ve yavaşça havayı dışarı bırakın
• Bu egzersizleri günde 2 kez yapın. Bu egzersizleri her yaptığınızda günlüğünüzün üstüne işaret edin. Bunu yapmak sizin 10 ila 15 dakikanızı alacaktır. Bu egzersizleri aile bireyleri, çalışan arkadaşlar, televizyon veya herhangi bir nedenle oturki kesinlikle ayırmadan yapmanız çok önemlidir. Yeterli zamanınız olmadığını düşünüyorsanız bunları acele ile yapmaktansa erteleyip daha rahat bir zamanda yapmayı tercih etmelisiniz. İşiniz veya bürounuzda zamanınızı ve yerinizi ayarlayarak bu gevşeme çalışmasını yapabilirsiniz. Ayrıca egzersiz seansları arasında en az 2 saat bırakacak şekilde zamanlamalısınız. Her seferinde mükemmel olmaktan daha çok düzenli olarak tekrarlamak daha iyidir. Gerçekten de haftada orta karar 14 defa egzersiz 3 mükemmel egzersizden daha iyidir.
• 2. Basamak. Kısa Süreli İlerleyici Tıp Gevşeme Bu basamağın amacı gevşeme için gereken süreyi azaltmak ve bazı hayal etme tekniklerini devreye sokmaktır. Bu teknikte ilk olarak kasları sıkmadan gevşeme öğreniyorsunuz. Bu size gevşeme için gereken süreyi azaltır (5-7 dakika) ve kasları egzersizleri bazen gevşeme egzersizlerinin önüne geçebileceği için kasmadan yapılan gevşeme daha iyi bir gevşeme sağlar. Yine bir sonraki hafta için bu zaman 2 kez tekrarlamak gerekmektedir. Bu ikinci basamaktaki adeler üstüne yoğunlaşılmalı ve mümkün olduğunca gevşemeyi aynı zamanda nefeslerin izlenmesini sağlamanız isterim. Yine sağlıklı ve gevşemenin olumlu etkisini hissettiğiniz özel durumları ve çevresel ipuçlarını tanımanız gerekmektedir. Tedavinin ilk aşamalarında uygulamalı gevşeme çalışması yapmanız eğer gevşeme gerekmemesi ki gevşemenin kendinizi tespit eder ve istenilen etkileri kazanabilirsiniz. Gelecek seanslarda önce bu sırayı tekrar etmelisiniz. Ters bir basınç görüşüme bunun geçici olduğunu unutmayın. Ne olursa olsun kendinizi tekrar zinde bir ruh hali olsa tekrar almak daha iyidir, çünkü gevşemenin sizdeki problemlerle bağlantılı kısımları hakkında tekrarlamaları ve zamanlamanın düzenli olmasını sağlamaktadır. İstediğiniz zaman, zamanınızı geçirdiğiniz her yerde gevşemenin devamı denemeyin. Rahatsız bir durumda gevşemeyin. Herhangi bir yerde hayal ederken sorun yaşamazsınız.
• Aksine o durumda gerilim ve ağırlık olup olmadığını hissetmelisiniz. Gevşemenin gerilimini ve stressini kesin olarak iyi anlayın. Hızla adelenizi gevşemeyi öğrenin. Nefeslerinizi ayarlayın. Her egzersiz 5 saniyelik basınç olup 10 saniye kadar gevşemeniz gerekmektedir. 3 hafta devam ettikten sonra 5 saniye kadar. Bunu otururken ya da bir sandalyede uygulayarak kendinize tekrar ediniz.
• Her hareketi bir tekrar olacak şekilde en fazla 1’şer dakika kadar oturtmalısınız. Bu belirginliği net olana kadar egzersizler ve hafif gerginlik. Kaslarınızın el bilek hareketleri tekrarları. İsterseniz vücudunuzun diğer kaslarını da gevşetebilirsiniz.

Öneriler Adelerle gevşeme sırası 1. Basamakta biraz farklıdır. Şimdiden sona tepeden tırnağa prensibi ile hareket edilerek önce 3 kez gevşeterek başla

lanır sonra ayaklara kadar vücudun geri kalan gevşetilir. Gevşemeyi arttırmanın en iyi yolu doğru nefes almaktır. Uygun nefes aldığınızın en emin yolu karnınızın derin nefes almanızdır.

Egzersize başladığınız saati yazın ve gerilim derecenizi 0 ile 100 arası ölçülmüş bir skala üzerine not edin. Egzersizi bitirince de aynı şekilde gerilim derecenizi yazın. Gevşeme çalışmasının yanı sıra hayal etme teknikleri de eklenir (misal deniz kenarında olduğunuzu hayal etmek gibi. bkz. kognitif teknikler).

İlk önce karnından derin nefes aldığınızdan emin olun. Bunu bir elinizi göğüs üstüne diğerini karın üzerine koyup kontrol edebilirsiniz. Daha sonra ellerinizi dizlerinizin üstüne koyun, gözlerinizi kapayın ve aşağıdaki önerileri izleyin.

Şimdi gevşeyeceksiniz. Kaslarınızı üstüne yoğunlaşıp gevşeyip, vücudunuzu dinleyin. Alnınızın gevşemişliğini kontrol ederek başlayın, kaşlarınızı, göz kapaklarını, sakızlarınızı, dilinizi, dudaklarınızı ve çenenizi kontrol edip gevşetin.

Boynunuzu ve ensenizi, omuzlarınızı, kollarınızı ellerinizi ve parmaklarınızı gevşetin. Gevşemeyi vücudunuzun, sırtınıza, ve vücudunuzun aşağı kısmına bacaklarınıza, ayaklarınıza ve ayak parmak uçlarına iletin. Tüm vücudunuzun gevşemiş olduğunu hissedin.

Tüm vücudunuzu gevşetmeye devam edin. Nefesinizi kayıt altına ve nefesinize odaklanın.

Derin nefes alın tutun ve bırakın. Gevşeyin. Her nefes alışınızda gevşemeyi ve sırtınızı söyleyip gevşemeye kimsesi sizi daha derin gevşeme götürürsün. Nefes almanın ne kadar kolay olduğunu hissedin ve gevşemenin ne kadar kolay olduğunu hissedin. Derin bir nefes alın ve bırakın. Tekrar nefes alın nefes almaya dönün. Gevşemiş olduğunuzu kontrol edin eğer olmaz ise geri dönüp tekrar deneyin. Gevşemek için odaklanıp bulmuyorsanız başka bir kelime veya kısa bir cümle seçebilirsiniz (örneğin sağlık gibi). Bu kelime veya kısa cümle ile gevşemeye başlamak iyi bir yoldur.

Basamak 3. Sözle Kontrol Edilen Gevşeme (Kontrollü Solunum) Bu tür bir söz ve kelime ile kontrol edilebilen gevşemenin amacı sizi için uygun kıs bir süzün size sakin, yumuşak bir solunum çağrıştırmasıdır. Kontrollü solunum gevşemenin kolay yoludur ve gergin gevşe sözlü size ve vücudunuza bir başlama sinyali görevi görür. Uygulan tekrarlandıkça bu anahtar söz ile beraber gevşeme otomatik olarak gerçekleşir. Kontrollü solunum ve anahtar sözcünüz için 2 ila 4 dakika arasında önceki egzersizlere göre oldukça bu egzersizi sağlayarak bu kontrol nefes alışınız gevşeme kararıyla biriken daha fazla zamana ihtiyaç duyabilirsiniz. Egzersizler tamamlayınca da olumlu bir görüntü halini alır ve gevşemeyi ne kadar olduğunu (kayıt altına) havale önerilir. Bir sonraki hafta için günde 2 ila 5 kez tekrarlanmalıdır.

Sınavda Karşılaşma Problemleri Pek çok kuranlar nefes ya hayal göğsünüzle ve nefeslerinizde bir eylem alışkanlığı geldiğinden. Gevşeme kılavuzu 10 saniyelik bir mucize beklemeyiniz aksine her duruma odaklanıp dikkatimizdeki gerginlikler ve bir sonraki hareketi ölçüp bu aşamadan çıkarlar. Sık tekrarlanır. Bu bir basit ve yarım 10 sn kadar kısa bir sürede gevşeme bir başarıdır. Eğer zorlanırsanız ikinci basamağa tekrar edin her bir kasınızı gözlemleyin ve yeterince gevşediğinizin inancınızı sonra 3. Basamak egzersizlere geri dönüp bunu kontrol edin.

Egzersize başladığınız zamanı yazın ve 0 ile 100 arası gerilimi gösteren bir cetvele gerilimi yerleştirin. 5 sn kadar gevşemeye verin gerilim seviyesi daha net bir kontrole dikkat etmeniz üstündeki etkinizi geliştirecektir. Şimdi gerilimi ölçüp sonra tekrar yerleştirin gevşeme tekniği soluk alarak kontrol edin. Gevşeme yerine başka bir gıdayı tekrarlamak size serbesttir.

1. Gözlerinizi kapayın, derin bir nefes alın. Havayı yavaşça çıkarın ve “GEVŞEMEYİ” düşünün. Nefesinizi üflemeyin.
2. Sakin ve düzenli nefes alın. Aşırıya kaçmayın. Her nefesinizi verirken gevşemeyi düşünün. Kendi ritminize göre nefes alın. Vücudunuzun giderek gevşemiş olduğunu düşünün. 1-2 dakika kadar devam edin (bunu yapmanın bir yolu da 1-2-3 diye hem sayıp hem gevşe komutunu vermektir).
3. Derin bir nefes alın, yavaşça verin ve “GEVŞEMEYİ” düşünün ve tekrar normal nefes alın.

Vücudunuzdaki gerilim belirtilerini gözden geçirip baştan ayağa uygun şekilde gevşeyip gevşemediğinizi hissedin eğer tam gevşemedi iseniz 2. basamağa geri dönün.

4. Hiçbir şeyin sizi rahatsız etmediği olumlu bir hayal kurun. Deniz kıyısı veya bahçe gibi size keyif ve huzur veren bir hayal edin. Bu görüntüyü tüm duyularınızla hissedin, görüntü, koku, sesler ve herhangi bir hisle tamamlayın. Birkaç dakika bu resme yoğunlaşın.

Basamak 4. Hızlı Gevşeme—Birinci Seans Bu egzersizin iki amacı vardır: doğal stressiz ortamlarda gevşeyebilme, gevşeme için gereken süreyi kısaltma ve 30 ila 60 saniye içinde gevşeyebilme. Bu egzersiz günlük işlerinize ve düşüncelerinize arada bir mini ara veya dinlenme olarak da tariflenebilir. İlk egzersizler üstün zamanı kontrol planlanlamalıdır. Bu egzersizi iş günü içinde hatta günde 10 ila 20 kez yapmalısınız. Gözlerinizi açık tutma nedniniz her türlü durumda gözlerinizi kapatmak imkansız yokederek çevreleyebilir. Bu ihdar egzersizler sadece düzenli olarak yapmak zorunda olduğunuz için tekrarlama yapacağınız durum ve yerlerde planlanlamalısınız. Tercihan bir un dolabı veya yerde hızlı gevşemeyi sağlayacak şartlanmalar oluşturmalıdır. Pratik yapmak önceden planlanmalı. Mese de sıkarken, telefonla konuşurken, saatinize bakarken, bilgisayarın başında, yemek öncesi, kahve molası veren olarak. Hızlı gevşeyebileceğiniz durumlar planlayın. Mesela bir liste çıkarın. Diğer bir yöntem ise size hatırlatabilecek notları buzdolabı veya bir yer yapıştırmama olabilir uyarıcı olabilir. Ayrıca, birkaç kağıtlar sizin için uygun egzersizi yapmanız ve uygun yerlere koymanız önerilir. Şu önerileri izleyin:

1. Dikkatinizi derin noktaya yoğunlaştırın. Bakışlarınızı boşturak bir noktaya sabitleyin ve bütün egzersiz süresince o noktaya bakın.
2. Karnınızdan derin bir nefes alın, havayı yavaşça verin ve sadece “GEVŞE” anahtar sözcüğü düşünün veya size ait bir başka sözcüğü düşünün.
3. Adelerinizle düzün içinde gevşemeyi hissetmek ve bütün vücudu hissedin. 1 sn. Gevşemiş tüm vücudunuzun yayılsın hissedin.
4. Tüm vücudunuzla uyum sağlamak için yapmaya devam edin ve nefesinizi abartmıyor nefes alış verişinizi kontrol edin.
5. Nefes ve gerilimin gevşeme çekin geri dönün.

Eğer bunu çok zor buluyorsanız bir derin nefesin aldığını ama belirli bir ritimde derin nefesler almaktan kaçının aksi halde hiperventilasyon olup nefes darlığı ve

diznesine sebep olabilir. Bu tehlikeli olmayan ama kaçınılması gereken bir durumdur. Aynı zamanda daha uzun süre gevşeyip kalmaya çaba gösterilmelisiniz. Eğer yeteri kadar uzun bir süre gevşeyip durmada olabilirsiniz gevşeme egzersizi o kadar etkili olur. Kendinizi gevşeme tekniği konusunda yeteri görüyorsanız egzersiz sürenizi kısaltabilirsiniz. Vücudunuzun gerilimini ölçmek için dikkatinizi verin. Vücudunuzun gergin olduğunu düşündüğünüzü herhangi bir kısmına dikkat edin ve bu kısmı gevşetmeye çalışın.

Basamak 5. Hızlı Gevşeme—İkinci Seans Bu haftaki egzersiz geçen hafta yaptığınız hızlı gevşemenin aynısı olmakla beraber bu kez gevşemeyi stresli ortamlarda ve tinnitusun rahatsız olduğumuz zaman yapacaksınız. Mesela bir işe dikkatinizi vereceğiniz zaman, uykuya dalacağınız zaman, gürültülü çevrede, problem çözüyü olduğunuzda, zorluklarla karşılaştığınızda veya tinnitusunuz sizi çok rahatsız ettiğinde uygulayacaksınız. Gevşeme tekniklerini kendinizi gergin hisseder hissetmez uygulamamız önerilir, çünkü aşırı gergin durumlarda gevşeme neredeyse imkansız hale gelmektedir. Bu gevşeme tekniklerini tinnitusdan kurtulmak için değil kendinizi hissetmek için uyguladığınızı unutmayın. Bu nedenle gevşemeyi sadece kötü durumlardan değil farklı durumlarda da uygulamanız sizde kötü olaylara karşı yapmaması açısından önemlidir. Aksi halde bizim ile hissettiğimiz bir du durumda ve hızlı gevşeme sizin problemleriniz olduğu çağrışımı yaptırır.

Bilişsel Teknikler

Programda iki ana bilişsel kısım vardır. İlki tinnitusu yeninden yorumlama ve rahatsızlık vermeyecek bir durum olarak görmeye yönelik dikkat dağıtma, hayal kurma ve egzersizlere gerçek dayanır (bkz. Hallam, 1989; Henry ve Wilson, 2001). Bu kazanılmış beceriler gerçek hayatta uygulanır. İkinci kısım ise fobi tedavisindeki gibi düşünce tiplerini içerir. Bu teknikler kronik ağrı hastalarında uygulanmaya başlanmıştır (Vlaeyen ve ark, 2001), bizim deneyimimiz tinnitus hastalarının bir kısmında da uygulanabileceği yönündedir.

İkinci kısım ise bilişsel kısımda ilgili düşüncelerin ve duyguların yeniden yapılandırılmasını kapsar. Hastaya düşüncelerinin farkında olması ve zararlı veya işe yaramaz düşüncelerini kontrol etmesi veya iyileştirmesi öğretilir. Bu olumlu düşünce ile aynı şey değildir. Düşünce ve inanç anlayışımızı değiştirme kavramında tinnitus hastalarının bu düşünceyi dikkat etmemek deyip olduğunu bilmek önemlidir. Bizim düşüncemiz problem esas nedeniyle tinnitus hakkında oluşturduğumuz düşünce ve duygular olduğu ve tinnitusun tehditkar olmadığı şeklinde bir yöntem uygulamaya çalışmaktadır. Tinnitusun sürekli zarar verebileceği veya başka bir hastalığa sebep olabileceği düşüncelerini tedavi kapsamına odaklanmaktadır. Hastanın şikayetlerinin medikal veya kapsamlıca ele alınır ve dikkat artırma ve hafıza çelişkilerle tartışılabilir. Tinnitusun sadece korku ve kaçma gibi olduğu ve bizi engelleyemeyeceği konusunda eğitmekteyiz. Bizim programımız bu ve bu şekilde tekrarlandığında pozitif katkı geliştirebilir.

Aşağıda olumlu hayallemenin nasıl kullanıldığına bir örnek verilmektedir. Terapist hastasına en azından birinci seferde sese bağlı imgeleri atlama talimatı verir ve bitiminde egzersiz esnasında hastanın tinnitusunun farkında olup olmadığını sorar. Hastalar genelde hayal üstüne yoğunlaşırken tinnituslarını unutmuş olduklarını söylerler.

OLUMLU İMGELEM İÇİN ÖNERİLER

Olumlu hayal kurmanın pek çok avantajları vardır: (1) sizi gevşemiş halde tutar; (2) vücudunuzun gevşemiş hali olumlu düşünmeye yönlendirir; (3) zihinsel beceriler ve dikkati toplamanızı artırır; (4) iyilik halinizi artırır. Aşağıdaki öneriler uygulanmalıdır.

1. Tinnitusunuzdan bağımsız bir zihinsel imgelemi seçin. Vahşi hayat veya doğa olabilir. Mesela plajdasınız ve denizi seyrediyorsunuz veya eğer gerçekten bir kesit alabilirsiniz ama hayalinizin içine başkalarını almamalısınız. Aynı zamanda bu hayalde siz herhangi bir zorluğu yeniyor, çalışıyor veya çaba sarf ediyor olmamalısınız. Pek çok duyuya da görme, işitme ve koku gibi içermelidir.
   1. basamaktan 4. basamağa kadar gevşeme egzersizlerinizi yapıp olumlu bir resmi hayal edin.
2. Bu resmi seçip çıktığınızı hayal edin. Mesela denize bakıyorsunuz önce sağ sonra sola belki bir gemi görüyorsunuz, plaja bakıyorsunuz denizin tuzlu kokusunu duyuyorsunuz ayaklarınızın altında kum hissediyorsunuz, rüzgarı hissediyorsunuz, dalgaları dinliyorsunuz ve başka ayrıntıları izliyorsunuz.
3. Bu olumlu resmi silin ve yavaşça gözlerinizi açın. Bu resmi hayal etmeyi uzun sürdürmeyin. Çünkü tinnitusun hâkimiyet kazanabilir. Bu durumda bu olumlu resme geri dönün. Dikkatiniz dağılıyorsa durun. Küçük egzersizler yapmaya başlamayın ve resim üstüne gereksiz odaklanmayın.

İşitme Teknikleri

Tinnitus hastalarının pek çoğu işitme kaybından yakınıdır. Burada işitme rehabilitasyonu için öneriler verilmektedir. İşitme taktikleri van der Lidth (1973) tarafından önerilmiştir ve özellikle yaşlı hastalar için uygulanabilecek pratiktir. Teknik ve psikolojik pek çok faktör işitme kaybı olanlar için karmaşık olabilir (Örn. 199). İşitme tekniklerinin geliştirilmesi ve algıların artması sağlanması için ayrıca bir tedavi ses algı ve işitme kaybı yaşayanlar için tavsiye edilmektedir (Andersson, 2000). Hastalar işitme kaybı konusundaki bilgilerini takviye etmeli ve işitme kaybının neden olduğu sosyal etkileri azaltmalıdır. Bununla birlikte aşağıdaki öneriler uygulanabilir:

• Gürültülü yerlerde arka planda konuşulan diğer kişiye uygun sesler bulmak.
• Telefon konuşmaları ve arama sırasında işitme kaybının neden olduğu kaygıları azaltmak.
• İşitme kaybı olanlar için sosyal ve duygusal etkileri azaltmak için işitme kaybı yaşayanların rehabilitasyonu ve terapi önerileri.

Katılımcının etkin olarak katılarak verilen mesajın ayrıntılarını doğru anlamaları odaklanmasını sağlamak gerekmektedir. Başkalarına işitme kaybını söyleyerek iletişim kurmak ve partnerinizi sizin çok iyi bildiğiniz bir konuda iletişim halinde tutmaya zorlayarak devam edilir. Bizim uygulamamız işitme özürlü bir kişi ile nasıl iletişim kurulabileceğini gösteren notlar vererek bunları yakın akraba ve arkadaşlara ev ödevi olarak dağıtılmalarını önermektedir. Daha sonra akraba ve arkadaşların destekleyici rolünü tartışarak onların ne şekilde yardımcı olabileceklerini tartışınız. Ev ödevinde bu notların yanı sıra daha önce anlatılmış olan kişisel uygulama becerileri de bulunmaktadır.

Uyku Tedavisi

Uyku problemi yaşayan hastalarda uyku hijyeni, yatakta geçirdiği süre ve kaygıların yaşadığı süre kısıtlaması, gevşeme ve algısal yapılanma değişikliği faydalı olmaktadır (McKenna, 2000). Bu yöntemler tinnitus hastasının kendine özel gereksinimleri ile de şekillendirilebilir.

Nüksü Önleme

Kısaca daha şiddetli bir tinnitus ve daha kötü bir işitmenin riskleri tartışılır ve tinnitus daha kötü olursa neler yapılabileceği planlanır (Henry ve Wilson, 2001). Bu da gevşeme tedavisine devam edilmesi ve seslerin çeşitliliğini artırmayı içerir.

İkincil bir önlem olarak düzenli egzersizin önemi vurgulanır. Egzersiz kelimesi genellikle ağır iş, ter ve kasları çağrıştırır. Halbuki doğal olarak yapabileceğimiz ve araba ile gitmek yerine yürüyerek veya bisiklete binmek, asansör yerine merdiven çıkmak gibi egzersizleri hatırlatmalıyız. Kahve molası yerine parkta bir yürüyüşe çıkmalıdır. Birçok araştırmada egzersizin depresyon, uykusuzluk ve stresi hafiflettiği (Gullette ve Blumenthal, 1996) ve tinnitus da iyi geldiği ortaya konulmuştur. Egzersiz etkileri gevşemenin etkilerine benzer ve hem fiziksel hem zihinsel sağlığı içerir. Hem gevşeme hem egzersiz çok faydalı sonuçlar verir.

Egzersiz esnası veya hemen sonrası tinnitus kısa bir süre daha sesli ve dikkat çekici olabilir. Bu genellikle egzersiz ve egzersizin olumlu etkileri daima hastanın tinnitusunun hafif dalgalanmalarının üzerindedir. Tam tersi olarak pek çoğu egzersiz yapan tinnitusun olumlu hatta daha az rahatsız ettiğini belirtmektedir. Hastaya bu nedenle daha egzersiz yapmasına zamanı giderek artan şekilde egzersiz yapması önerilmelidir. Hem her aktivitede egzersiz olarak görülür.

Bilişsel-Davranış Yaklaşımında Dikkat Edilecekler

Psikopatoloji ve Tinnitus

Kronik tinnitus şikayeti geçirdiği kişi kendisinde mevcut olan psikolojik özelliklerde belirgin hale gelmektedir (Tyler, 1992), psikiyatrik bir bozukluğun doğrudan etkisiyle tinnitusun sonuçları ve tepkilerle oluşmaktadır. Her ne kadar tinnitus hastalarında diğer zihinsel süreçlerde depresyon gözlense de tinnitusun kaygı verici etkileri ile ilgili bir yaklaşım önemlidir. Aynı zamanda American Psychiatric Association 1994) deki yayınladığı zihinsel rahatsızlıkların tanısal ve istatistiksel el kitabına göre majör depresyon tespiti edildi ise hekime hastayı psikiyatriste yollamalıdır. Bilişsel Davranışçı psikologlar gibi bizde majör depresyonun öncelikle tedavi olmasını öneriyoruz aksi halde yetersiz tedavinin tinnitus tedavisini engelleyebileceğini düşünüyoruz. Klinik olarak depresyonu olan hastalara tedavi seçenekleri sunulup antidepresan kullananların tinnitusunun iyileştiğine dair yayınlar sunulur (Sullivan ve ark, 1993). Kognitif Davranış Tedavisi depresyonda da çok faydalı bir tedavi (Dobson, 1998) olup depresyon ve tinnitus tedavisini birlikte de önerilir (benzer bir konuda kronik ağrı tedavisindeki yeridir, bkz. Williams, 1998). Böyle bir yöntemin etkileri hakkında araştırmalar henüz yeterli miktar bulmamıştır.

Uygulamalı Gevşeme Ne Zaman Önerilmez

Bu duruma ilk örnek hastanın klinik depresyon vakası olup belirgin psikomotor gerilik göstermesi halidir. Kendini yorgunluk ve halsizlik nedeni ile zor ayakta tutan birine daha fazla gevşeme öğretmenin bir anlamı yoktur. Tam tersine davranışsal hareketlenmeleri önerilir. Tıbbi bir rahatsızlığı olan veya tedavi altında olan hastalarda dikkate yaklaşılmalıdır. Mesela astımı olan hastada gevşemenin ters etkisi olabileceğinden ciddi şekilde gevşeme için yalnız kalmasının sakıncalı olabilmesi de mümkündür. Daha önce belirtildiği gibi uygulamalı gevşeme önleyici bir tedavi modelidir, bir yaklaşımdır geçerlidir ve gevşeme için yeterli nedenlerin tartışılması ve kayıt tutulması gerekmektedir.

Grup mu Bireysel Tedavi mi

Benzerlikler olsa da grup terapi ile bireysel terapi arasında her zaman bir farklılık vardır. Grup tedavide bireysellik feda edilir ama grup tedavide hastalar birbirlerinden tinnitusla başa çıkma yollarını öğrenip birbirlerinden deneyimlerinden yararlanır. Aynı zamanda maliyeti düşüktür, hastaların daha huzurlu uygulamalarıdır. Küçük gruplar uygulaması bilişsel davranış terapisinin olumlu olduğunu belirtirler (Henry ve Wilson, 2000; Kroner-Herwig ve ark 1995 tarafından bildirilmiş ve bilişsel davranış tedavisinin üstüne kontrollü çalışmalarının çoğu grup tedavisi üzerinde yapılmıştır (Andersson ve Lyttkens, 1999). Uppsala çalışmaları (misal Weise et ark 1985) gibi uygulamaları gevşeme bireysel yapıldığı yayınlar da vardır. Erken aşamalarında gelen veriler doğrultusunda tedavi ettiğimiz grup tinnitus hastalarında grup terapi şekline uygulanabileceğidir. Karşılaştırmalı olarak Andersson, Stromgren ve Lyttkens görey bireysel ve grup terapi arasında farklılığı olduğu ortaya konmuştur. Bize görede bireyselle grup terapi arasında bir farkı yoktur.

Sonuç

Bu konuda tariflenen tedavi protokolu Uppsala da yapılan bir dizi araştırma sonuçlarından çıkarılmıştır (bkz. Andersson ve ark, 1995a). Psikolojik tedavinin etkinliği ise (Andersson ve Lyttkens, 1999) tarafından bir meta analizle ele alınmıştır. Etkileri kanıtlanmış ve en kuvvetli etkilerin tedaviyi takiben ortaya çıktığı ve takiplerde de olumlu etkilerin devam ettiği gözlemlenmiştir. Etkileri daha çok tinnitusun yarattığı rahatsızlık üstüne araştırılmış az miktarda da tinnitusun algılanan şiddeti olarak araştırılmıştır. Tinnitusla kognitif davranış terapisinin etkinlik araştırmalarında tedavi amaçlı olarak psikologlardan yararlanılmıştır ama artık tedavi yöntemleri daha değişik meslek gruplarının mesela işitme terapistleri ve odyologların da yararlanabileceği hale getirilmiştir.

Kognitif Davranış Tedavisi ile beraber uygulamalı gevşeme tinnitus tedavisinde işe yarayan bir yöntemdir. Hem öğrenilmesi kolaydır, hem de sadece tinnitusla değil genel olarak faydalıdır.