Kulak Çınlaması Tedavisinde İşitme Cihazlarının Yeri

İşitme cihazları, uzun zamandır tinnitus tedavisinde faydalı aletler olarak kullanılmaktadır (Saltzman ve Ersner, 1947). Total ve Parsiyel maskeleme tedavisinde (Coles 1985; Hazell ve ark, 1985; Vernon ve Meikle, 2000; Von Wedel ve ark, 1988; bkz. Bölüm 1 ve 13), tinnitus retraining tedavisinde (Jastreboff ve Hazell, 1993; Jastreboff ve Jastreboff, 2000; bkz. Bölüm 10) ve tinnitusun psikolojik tedavisinde (Hallam ve ark, 1984) kullanılmıştır. Tinnitus hastalarından yapılan bir çalışmada, spesifik tinnitus kliniğine devam eden hastaların üçte birinden fazlası primer faydayı işitme cihazı kullanımından gördüklerini bildirdi (Sanchez ve Stephens, 2000). Bu bölümde, tinnitus tedavisinde bu cihazları uygulamanın pratik yönlerine odaklanılacak ve anlamanın bu konudaki mevcut literatür kısaca özetlenecek.

İşitme Cihazı Tinnitusu Nasıl Azaltır

Tinnitus hastalarının yararlandığı işitme cihazı uygulamasının en az 5 yolu vardır (Coles, 1985):

1. İşitme yardımının psikolojik faydaları vardır.
2. İşitmeye daha az dikkat sarfeder, dolayısıyla tinnitusa da.
3. Hasta, tinnitusun değil, işitme kaybının ana iletişim problemi olduğunu anlar.
4. Ortamın ve cihazın gürültüsünü tinnitusun daha az işitilebilir kılar.
5. Cihaz uygulamanın yanısıra rehberlik, tinnitusun ne olduğunu anlamasına sağlar.

İleri olarak, işitme cihazı ile yükseltilen sesler, tüm işitme sisteminde nöral aktiviteye sebep olarak, tinnitusun santral işitme merkezindeki (ne şekilde olursa olsun, bkz. Bölüm 11) algısı ile etkileşir veya onunla rekabete girer ve dikkati konuşma veya müzik gibi kompleks seslere çevirir (Andersson, 2002).

Tinnitus tedavisinde işitme cihazı uygulamasının başarı oranı hakkında birkaç çalışma yayınlanmıştır. Surr ve ark (1985) cihaz kullanan hastalar da yaklaşık %50’sinde tinnitusta bir rahatlama, gene Surr ve ark. (1999) hastalarda 6 hafta cihaz kullanımdan sonra ortalama %10 düzelme bildirmiştir. Buna karşın Me- lin ve ark. (1987) işitme cihazlarının tek başına tinnitus azaltmada etkili olmadığını sonucuna varmışlardır. Bu çalışmalarda işitme cihazının yararı en alçak gönüllü ifade ile işitmeye yardımcı olmuştur. İşitme cihaz karakteristiklerinin dikkatli seçimi ve tinnitusun işitilebilirliğini azaltmak amacıyla uygulanması durumunda muhtemelen tinnitusun azalması mümkün olabilir.

Tinnitusu Azaltan İşitme Cihazı Kullanımının Protokolü

Tinnitus tedavi protokolu, konuşmayı rahat bir seviyeye yükselterek tinnitus yönelik dikkati dağıtma, aynı zamanda tinnitusun işitilebilirliğini azaltmak için ortam sesini yükseltmek esasına dayanır. İlk hedef, artan sesi ve konuşmayı yükselterek kısmı maskelemedir. Uzun dönem hedefleri tinnitus yönelik dikkati azaltmak ve sonucunda tinnitus farkındalığını azaltmaktır.

Protokol 1 saatlik 5 ya da 6 görüşmeyi kapsar. İlave bir görüşme 6. ayda ilerlemeyi değerlendirmek ve hastayı dinlemek için yapılır. Protokol aşağıdaki öğeleri içerir:

1. Diagnostik odyoloji ve tinnitus değerlendirmesi
2. Rehberlik
3. Ses terapisi için cihaz seçimi
4. Cihaz uygulaması
5. Takip

Protokol içindeki bazı öğeler örneğin tinnitus değerlendirmesi ve rehberlikten kısaca söz edilecek. Çünkü bu kitapta konu daha önce detaylı biçimde anlatılmıştır ve çoğu tinnitus tedavilerinde kullanılmaktadır. Bu bölümün odak farklarıdır.

Diagnostik Odyoloji ve Tinnitus Değerlendirilmesi

Tinnitus değerlendirme ve tedavisinde işitme öyküsünü mutlaka hikaye; başlangıç, tarifi, yeri, muhtemel neden (gürültü, ilaç, stres) ve şiddetle ilgili soruları içerir. Tinnitus objektif, pulsatif, tek taraflı ve çene eklemi ile ilişkisiz bir KBB uzmanı tarafından ele alınır. Eğer hasta anksiete veya depresyon yaşıyorsa bir psikolog görüşmesi yapılır ve diğer tinnitus kliniklerinde yapılanlar aynıdır (Jastreboff ve Jastreboff, 2000; Sand ve Olsson, 1999). İlave testler şiddetli anketler-örneğin İşitsel engel indeksiyel (Meikle ve ark, 1995) ve Tinnitus Handicap Anketi (Kuk ve ark, 1990) kişinin tinnitusun etkilerini ve tedavi sonuçlarını belirlemekte yardımcıdır. Kısa anketler tinnitusun hastanın günlük yaşamına etkisini belirlemekte kullanılabilir ve ayrıca çalışılan olan tinnitus etkisinin spesifik yanlarını da belirlemekte kullanılır.

Rehberlik

Rehberlik, işitme cihazı uygulaması gibi diğer tedavi stratejilerine yardımcı olmak kadar kendi başına bir tinnitus tedavi stratejisi kabul edilmelidir. Tinnitus hastasına rehberliğin başarılı olması için, klinisyenin işitme sisteminin fizyolojisi, tinnitus mekanizması ve tedavisinde ayrıntılı bilgi sahibi olmalıdır. İlk önce ve en önemlisi rehberliğin öz güven sağlaması ve yanlış inançları düzeltmesidir (örn., Hazell, 1999). Rehberlik oturumunda hasta kadar aile üyeleri ve arkadaşları da bulunur. Wilson ve ark. (1998)’nin önerdiği öğeleri de kapsar (Bölüm 1). Müşteri odaklı yaklaşım, tinnitus hastası için önemli olanların tartışılması ile sağlanır (bkz. Bölüm 15). Klinisyen hastanın anlama düzeyini değerlendirmeli ve rehberliği ayarlamalıdır. Rehberlik oturumu, hasta verilen bilgileri almıyorsa çöpe gider. Slayt-show aşağıdakilerin sunumunu kolaylaştırır.

• Kohlear anatomi ve patoloji
• İşitme kaybı
• İşitsel yollar ve sesin santral işitsel işlemesi
• Tinnitus mekanizmaları
• Şartlı cevaplar
• Tinnitus tedavi seçenekleri
• Stres ve anksiyete
• Dikkat dağıtma stratejileri

Hastalara stres tedavisi ile ilgili anahtar noktaları ve referans kaynaklarını içeren yazılı bir bilgi verilir. Tinnitus açıklayan ve tedavisini içeren test tipi formalar hasta ve odyologlar tarafından dolduruluyor. Tinnitus oluşumunun mekanizmaları anlatıldıktan sonra hastanın kendi odyolojik ve tinnitus değerlendirmesine bakılır. Hastalara şunlar söylenir:

• Tinnitusların çoğu iç kulaktaki değişen aktiviteye işitsel sistemin verdiği cevabın sonucudur.
• Kohlear spontan aktivitesindeki düzensizlik, santral işitsel sistemde abartılarak işitsel kortekste nörofizyolojik organizasyonda değişikliğe yol açar.
• Tinnitus şiddeti kulak hasarının derecesi ile bağlantılı olamaz. Çünkü işitme eşiği ile tinnitus arasında zayıf bir korelasyon vardır.
• Tinnitus düşüncenin santral işitsel işlemelerde veya sinir ya da anormal algılamasıyla ilgili, bu da duyusal düğümlülükteidir.

Hastalara klinikte ve diğer kliniklerde geçici tinnitus tedavileri yapılabildiği bilgisi verilir. İşitme cihazı kullanımı, ses jeneratörleri (maskeleyiciler) ve kombineler hastanın tinnitusun işitilebilirliğini azaltmak için anlatılır. Hastalara şunlar öğretilir:

• İşitme cihazları işitmeyi iyileştirir ve dikkati tinnitustan uzaklaştırır.
• İşitme cihazları gerilimi sesini de yükselterek tinnitusun belirginliğini azaltır.

• Hastalar müzik ve diğer sesleri dinleyerek dikkati tinnitustan uzaklaştırabilirler ve kısmen tinnitusu maskeleyebilirler. Bu amaçla klinikte dijital müzik playback sisteminde çeşitli sesler (beyaz, pembe, kahverengi gürültü ve tabiat sesleri) bulundurulur.
• İşitme cihazları kullanarak yapılan ses tedavisinde sesten zengin ortam tinnitusun santral prosesi (işleme) ile etkileşerek, tinnitusun farkındalığını azaltır.

Rehberliğe odaklanmak ve tedavide hedefler ile gerçekçi beklentileri ortaya koymak için müşteri odaklı gelişim ölçeği (COSI; Dillon ve ark, 1999) kullanılır. Original COSI hastanın iletişim ihtiyaçlarını ve işitme cihazı takmasından ardından elde edilen sonuçları değerlendirir. Tinnitusla kullanılan bu testi ile (COSI) klinisyen ve hasta tinnitusun en rahatsız edici olduğu durumları (örn., ‘tinnitus çalışırken konsantrasyon kabiliyetini etkiliyor’) belirler. Tinnitus rehabilitasyonu sürecinde COSI tarafından belirlenen durumların düzelmesi gözden geçirilir ve tinnitusun bu durumlardaki değişimi izlenir. Eğer düzelme görülmezse, gerçekçi beklentiler elde edilene kadar probleme yönelik uygun adımlar atılır.

Ses Terapisi için Cihaz Seçimi

İşitme cihazı adayını belirlerken yaklaşımımız Verne ve Meikle (2000, s. 328) gibidir. “Hastanın işitme kaybı varsa, şiddetine ve yapısına bakmaksızın daima işitme cihazı deneyin”.

İşitme cihazı hastalarının normal saf ses odyometrisi veya 6 kHz’den büyük frekansata kaybı olması halinde başlangıçta denenir. 6 kHz üzerindeki frekanslarla sınırlı işitme kaybı olanlarda işitme cihazı uygulanmaz, çünkü çoğu cihazın yüksek frekans amplifikasyonu sınırlıdır. Hastanın normal işitmesi varsa (kliniğimizde %5) kulak seviyesinde ses jeneratörleri hazırlanır ve bazı parsiyel maskeleme terapilerinde (bkz. örn, Bölüm 1, 10 ve 13) önerildiği şekilde uygulanır ya da Bölüm 11’deki “Akustik Duyarsızlaştırma Protokolü” uygulanır.

İşitme cihazı seçerken amacın cihazın çift etkili ama anıngöstergesi yani konuşmanın işitilebilirliğini artırırken ortam sesini yükselterek tinnitusla etkileşimi sağlamasıdır. Bu her iki hedef tutturabilmek için şekilli çok programlı işitme cihazları kullanılır, ama bir program tinnitus tedavisine ait olmalıdır. Bu tinnitus programı, tinnitus tedavisinde işitmeyi “dinleme konforunu bozmadan sessiz çevre seslerine yanmadan andırabilen” özellikler taşırmalıdır.

TİNNITUS TEDAVİSİNDE İSTENEN İŞİTME CİHAZI ÖZELLİKLERİ

Burada tinnitus tedavisinde cihaz seçiminde yardımcı olarak cihaz tekniklerini ve adaptasyon özelliklerini tartışılmaktadır. Modern cihazların tüm özellikleri kullanılabilir.

Açık Uygulama Açık uygulama eğer hasta cihaza alıştırılacaksa oklüzyonu azaltarak ve kullanım rahatlığını artırması nedeniyle önem kazanır. Kulak kanalını takrayarak çevre seslerinin azaltılması tinnitus farkındalığını artırabilir (Sheldrake ve ark, 1996). Kulak arkası ve açık kulak kapları önerilmektedir ve kulak içi ve kanal içi cihazların havalanma deliği olanları oldukça başarılıdır. Büyük delikler, kulak çalkalanında akustik feed-back riskini artırabilmesine rağmen feedback önleme algoritmaları ile bugün, öncek

ine daha büyük delik açmak mümkündür. Bununla beraber, bazı cihazlarda feedback önleme kazancı azaltma pahasına muhtemelen tinnitus işitilebilirliğini artırır. Daha az havalanmanın yeterli olduğu, örneğin akciğer hastası işitme kayıplı gibi durumlar vardır (Tyler ve Bentler, 1987). Her uygulamada açık uygulamanın getirileri ile bununla çelişen istenen amplifikasyon düzeyleri çok özenle alınmalıdır. Gerçek kulak kapalı uygulamanın çözümü (Hawkins ve Mueller, 1992), dış seslerin azaltılmasının gereğinden fazla olup olmadığını ölçmeye izin verir. Eğer çevre sesi tümdan azaldı ise, hava değikli arttırmanın yollarına başvurulmalı ya da cihazı uyumsuz sesler daha fazla yüksekli bir konuma ayarlamalıdır.

Sıkıştırma ve Genişletme Düşük sıkıştırma metodları düşük şiddetli çevre seslerini yüksek seslerde bir rahatsızlığa yol açmadan işitilebilir düzeye getirir. Tinnitus işitilebilirliğini azaltmada işitme cihazlarını nasıl ayarlanacağını bilip her cihazda düşük şiddetteki seslerin yükseltilme derecesini anlamak esastır. Şekil 12-1 normal işiten insan ile işitme özürlü bir insanda 30 dB SPL çevre gürültüsü ekleğindeki ses şiddetinin büyüme fonksiyonunu gösterir (Sekil 12-1a). Keza benzer sıkıştırma özellikleri olan işitme cihazları için giriş/çıkış eğrileri gösterilir, 30 dB (Şekil 12-1b) ve 50 dB SPL (12-1c)ye değişim harc; Eğe kazanç orta derece giriş sağlarsa ve kırılma noktası düşerse, algılama çevre gürültü seviyesi artırılmalıdır. Geniş alanı anımsatan sıkıştırma düşük sıkıştırma noktalı (20-45 dB SL) önerilir. Çevre gürültüsünün tinnitus tedavisi yardımcı olacağı uzun süre düşündülmüştür (Tyler ve Bentler, 1987), ama her ses digital işitme cihazlarının da yapısal ve ya yumuşak susturma nedeniyle duyulmaz. Genişletme kazançta daha hızlı bir yapışma veya karç dur buun konvansiyonal sıkıştırmadan daha aşağı Şekil (12-1d). Genişlemenin amac. tam olarak sesistilk tinnitus işitilebilirliğini azaltmadaki istenen anlamda hem dikkat ve çevre gürültüsünün azalması gibi odaklanma genişletmek için belirgin hastanın tinnitus farkındalığı azaltmanın etkisi Şekil 12-2 de gösterilmiştir.

Şekil 12-1 Çevre sesinin amplifikasyonu için düşük bir sıkıştırma kırılma noktası seçmenin ardından maksimum sonara nokta geliyor. Farklı işitme cihazları için input/output eğrileriyle normal işiten biri (düz çizgi) ve işitme özürlü birinin (noktalı çizgi) ses artma fonksiyonunun karşılaştırılması gösterilir (örneğin işitme özürlü birinin eğrileri Pluvinage, 1994’ten modifiye dir). 30 dB SPL’etik bir çevre gürültü düzeyi (dik, noktalı çizgi) görülüyor. (A) Normal işiten biri için çevre sesi yumuşak işitilir ve işitme özürlü biri için normal değildir. (B) Sıkıştırma kırılma nokta 30 dB SPL olan bir işitme cihazının input/output eğrisi. İşitme cihazı kişinin orta şiddet ve seslerin algılanmasını normal düzeye döndürürken; çevre sesi yumuşak işitilir.

Multilp Mikrofon ve Gürültü Azaltma Algoritmaları Düşmelip mikrofonlar (önlü arkalı) mikrofonla konuşma ses seviyesinde konuşmayı algılar ve gürültü seviyesi azaltarak yankılar (May, 1998; Ricketts ve Mueller, 1999). Modern işitme cihazları anlama çevre seslerini işitme cihazı içindeki ayarlar (bkz. Şekil 12-3) önerir. Çevresel sesleri azaltma ve gürültü seviyesi yerelize edilerek azaltma amacıyla sesi ve arkaplan gürültüleri izler konuşmayı çevreleyen arkası sesleri izleyerek kullanır. Gürültüyü lokalize ederek ses ayarlama işitme cihazında işitme duyarlılığı artırılarak lokalize yükseltmeyi (ampilizayon) azaltıyor ve gürültü (Sweetowet, 1997) içinde eş

hazında digital gürültü baskılanmasını gürültülü ortamda konuşmayı ayırtedemeyip iyileştirdiği ispatlanmıştır, fakat gürültü amplifikasyonunu azaltarak dinlemeye yardımcı olur (Bray ve Nilsson, 2002, Trine ve Van Tasell, 2002) Bununla beraber bu algoritmalar, tinnitusun kısmen maskelemede kullanılan çevre seslerini etkili biçimde azaltır (Şekil 12-3). İşitme cihazına tercihimizi, gürültüde olan seslerin kilitlenin kapatılması ve sessiz ortamlarda çok yönlü özellikli olanların seçilmesidir.

Otomatik Volüm Kontrolü Otomatik volüm kontrolü, tinnitus tedavisinde avantajdır. Uygun biçimde ayarlandığında otomatik volüm ayarı cihazı kulağa sağa sola olarakda tinnitusa olan dikkati azaltır. Devamlı volüm kontrolunun elle yapılmalsa kulağa gelenindeki dikkat artırarak tinnitusun unutturarak gayetleştirir. Volüm kontrolu sesi eşzeyrek amplifikasyon artırmaya yardımcı olabilir fakat

Şekil 12-1 (devam ediyor) (C) 50 dB SPL ye ayarlı sıkıştırma kırılma noktası ile 30 dB SPL’lik çevre sesi çok yumuşar. (D) Aynen C’deki gibi fakat sıkıştırma kırılma noktasının altında genişleme. Kırılma noktası altında genişleme, eğiplen seslerinin zor duyulabilmesini demektir. Düşük sıkıştırma kırılma noktası ile genişleme anlamında düşük şiddette çevre ses işitme özürlerde daha işitilebilir olurlar. Bu ise tinnitusla etkileşim düşük şiddette çevre sesi ise zinde verirken, şiddetli sesleri aşırı yükseltmez. CK: sıkıştırma kırılma.

kullanıcı kişi bir seçici düğme programı ya da uzaktan kumanda seviyesinde, normal ve sessiz ortamlarda değişik amplifikasyon düzeyleri seçebiliyorsa buna gerek yoktur.

Multipl Programlar: “Tinnitus Programı” Birçok işitme cihazı üreticisi farklı dinleme durumlarında (örn, şeri plan gürültüsü veya müzik) kullanıcının seçebileceği dinleme programları olan işitme cihazlarının kullanılmanın reklamını yaparlar. Bu programlar, dinleyicinin ortamına uymak için kazanç, sıkıştırma, frekans cevabı ve dijital sinyal izleme gibi özelliklerin kombinasyonunu optimize ederler. İletişimi feda etmeden tinnitus algılaması ile etkileşmek için en az 2 dinleme programı olan işitme cihazını seçmek daha tecrübeli olur. Bir program iletişim için, diğeri geri plan seslerini yükseltmek için kullanılır. “Tinnitus programı”, sessiz ortamlarda tinnitusla etkileşebilmek için normalde yükseltilmesi gerekli çevre seslerinin duyulamadığı ya da çok zayıflamış olduğu durumlar için kullanılır. Tinnitus programı, tinnitus tedavisinde yararı olan birçok özelliğe sahip olmalıdır, örneğin

• Düşük bir sıkıştırma kırılma noktası (40 dB SPL ya da altı)
• Yumuşak bastırma veya genişleme kapalı
• Çok yönlü mikrofon ayarı
• Gürültü azaltma algoritmaları kapalı

Şekil 12-2 Çevre ses düzeyinde kırılma noktasındaki değişimin etkisini gösteren prob mikrofon ölçümler (sıkıştırma kırılma noktası 30 dB SPL; düz çizgi, sıkıştırma kırılma noktası 40 dB SPL; kesikli çizgi). Çevre sesi ortalama 30dB SPL’ye yükseltilmiştir. Daha düşük sıkıştırma kırılma noktası, işitme kaybı bölgesinde ortam sesinde daha büyük yükseltmeye neden olur. CK, sıkıştırma kırılma noktası.

Prensip, düşük şiddette çevre sesinin kazancını mümkün olduğu kadar çok artırmak, daha şiddetli seslerin ise rahatsızlık vermesini engellemektir. Kuralımız tinnitus programı için gürültü azaltma özelliğinin minimize edilmesi ya da kapatılmasıdır.

Tek kulak ve Çift kulak karşılaştırılması Her iki kulaktaki işitme kaybı için 2 taraflı cihazlar önerilir. Bu, işitsel sistemin simetrik stimulasyonu, muhtemelen tek taraflı tinnitusla olan dikkati dağıtmak ve konuşmayı anlamada artış amaçlıyı yapılır (Ross, 1980). Tek taraflı işitme kaybında normal kulağa karşı gürültü üretici ile binaural uyarlaması düşünülüdür (örn., sağ kulağa işitme cihazı, sol kulağa gürültü üretebilir gibi). Praktikte böyle bir yaklaşım ihtiyacı indirir. Bununla beraber işitme cihazı tek başına tinnitusta etkili oluşturmuyorsa, normal kulağa gürültü üretic de denebilir. Uzun dönemde tek taraflı çınlama için tek taraf veya çift tarafla işitme cihazı verilmesinin yararları henüz kanıtlanmamıştır.

Özet: Tinnitus Tedavisinde Kullanılan İşitme Cihazlarının Özellikleri Tinnitus tedavisinde seçilen cihazın kişinin iletişim gereksinimlerini karşılaması gerekir. Tinnitus ile ses arasındaki karmaşık etkileşim (Feldmann 1971; Hallam ve ark, 1984), ve aynı zaman tinnitus eşik eden yüksek sese duyarlılık, nedeniyle işitme cihazının sıkıştırma özelliklerinin (sıkıştırma kırılma noktası, oran, maximum güç çıkışı) ve gürültü azaltma özelliklerinin (genişleme, gürültü azaltma algoritmaları, mikrofon ayarları) değiştirilebilir olması ve dinleme ortamına göre çok değişik ayarların içeren (multipl programlar) sunması önerilir.

Cihaz Uygulaması

FİZİKSEL RAHATLIK

Fiziksel rahatlık, cihaz kapalı kulağa yerleştirilerek değerlendirilir. Herhangi bir cihaza bağlı fiziksel rahatsızlık hastanın ilgisini kulağa yöneltir. Dolayısıyla tinnitus da dikkat yoğunlaşır. Cihazın çevresinin karşılaştırılması cihazın sesi ne kadar zayıflattığını gösterir. Eğer cihaz sessiz ortam seslerini ciddi biçimde engelliyorsa, buna şımaç için havalanma deliği çaptı artırılır veya kulak kalıbının biçimi değiştirilir.

OKLÜZYON ÖLÇÜMLERİ

Seçilen cihazın kulak kanalını kapatarak seslerin geçişine ne kadar önlediğine göre kulak ölçümleri ile karar verilir (Hawkins ve Mueller, 1992). Cihazsız kulak ve tıkaçlı kulak arasında. Cihazın ses geçişini ne kadar engellediği ölçülerek sesin ne kadar zayıflattığını gösterir. Eğer cihaz sessiz ortam seslerini ciddi biçimde engelliyorsa, buna şımaç için havalanma deliği çaptı artırılır veya kulak kalıbının biçimi değiş

Cihaz kapalı iken bir miktar oklüzyon, cihaz açıldığında gelen sesi çevre gürültüsünü yenecek kadar yükselebildiği takdirde kabul edilebilir bir durumdur.

İŞİTME CİHAZI YÜKSELTİCİ TALİMATI

İşitme cihazı yükseltici talimatlar, örneğin NAL-NL1 (Dillion, 1999) ve DSL[i/o] (Cornelisse ve ark, 1995) kişi bazında işitme kaybına göre en uygun yükseltmeyi belirlemek için geliştirilmiştir. Konuşmayı en iyi anlamak için gerekli yükseltme miktarı ile sessiz ortamlarda tinnitus işitilebilirliğini azaltan miktar farklıdır (Wise, 2003). Keza, yüksek şiddetteki seslerin bu talimatlarla belirlenen yükseltme miktarından genellikle tinnitus hastalarının düşük şiddet toleranslarına aşılır.

İşitme Programı İşitme cihazı NAL-NL1 talimatına göre çoklu test düzeylerinde hedefleri tutturacak şekilde ayarlanır. Tüm cihazları için Real-ear prob mikrofon ölçümleri alınarak talimatlardaki kazancı uyumu kontrol edilir. Hastaların ses intoleransı hikayesi varsa odyograma göre tahminen ayda rahatsız edici ses seviyelerine nın ölçülmesi (Hawkins ve ark, 1992) önerilir. Yüksek şiddetteki sese gitme ot hazanın çıkışı prob mikrofon sistemi kullanılarak ölçülür (90-80 dB SPL Sweet hop tlar) ve cihazın maksimum çıkışı rahatsız edici ses düzeyinin altında kalabilmek için gereğinde değiştirilir.

Tinnitus Programı İkinci bir program olarak cihaz ayarları tinnitusun kısmen maskelenip için ortam sesini yükseltecek şekilde optimize edilir. DSL[i/o] talimatı hat tinnitus program için başlangıç noktası olarak kullanılır. Çünkü bu talimata ayarlı işitme cihazları ile tinnitusun NAL-NL1 talimatına göre daha az işitilebilir olduğu önceki tecrübelerle gösterilmiştir (Wise, 2003) DSL[i/o] en işitme kaybını amplifilin inin azalmasının en muhtemel sebebi, bu talimat NAL-NL1’den düşük şiddet, düşük frekansta daha iyi sonuçlar (Moreland, 1998).

Real-ear ölçümlerini alırken, orada şiddette (65 dB SPL) ayaruzun (Swept ton veya kompozit gürültü) cevap, DSL[i/o] talimatındaki hedefe uydurulur, sonra sessiz bir yer plan sesi (yaklaşık 30 dB SPL) mümkün olduğunca sessiz bir frekansa aralıtında en işitme engelli karşılayacak ya da geçecek şekilde yükseltilir (Şekil 12-4). Kul ak-aı sensö sviyesi real-ear dijin cihazının uygun olduğuna her sinyal verilecektir gerçeklerdir. Oda içindeki ortam sesi ya da işitme cihazı üreticisinin uyumuyla ilgili bir bey geri sev CD’ si kullanılarak konuşma ses seviyesine bunlarda test edilir. Sondun dalı işitme rapiti azaltma metodunu burada da duyabildiği yükseltilme tahmin seçilir. İleyici rahat emseden tinnitusun yükseltilmesi total maskeleme başarısızdır. Eğer yer bazal hastalar için sessiz daha iyi uyumlu sesleri maskeler artırılandan kazabilir. Aynı cih yaz sessiz yükseklenme doğrulu gibi, yüksek düzeyde çıkarılmaktadır ses gücü ölçüler ve olgun rahatsız edici dinleme seviyesinin altına ayarlanır.

Takip

Her görüşmede işitme cihazları uygulaması tekrarlanır ve tecrübeler tartışılır. Cihazların ince ayarları, kişinin not aldığı dinleme tecrübelerinin ışığı altında iletişim ihtiyaçlarına cevap verecek şekilde yapılır. İletişim hedeflerine ulaştıktan sonra tinnitus işitilebilirliğini azaltmak için ayarlarda değişiklikler yapılır. İşitme cihazına herhangi bir olumsuz cevap olursa tinnitus odaklanmasını artırmamak için müdahale edilir. Hastalara önce cihazların mümkün olduğunca sık takmaları uygulama işlemi tamamlandıktan sonra günün çoğunu cihazı geçirmeleri öğretilir. Yaşam tarzlarına bağlı olarak hastalar işitme ya da tinnitus programına göre eklenir. Her iki arayında tinnitusun azalmaya yöneleliği yöntemdir, hastaların deneyimlerini anlamak gerekir. İşitme programını iletişim maksadıyla, tinnitus programını ise sessiz ortamda kullanmaları söylenir. Yükseltilcek sesin ayarlanması uygulama olduğu karar verilir. Sessiz ortamlarda hastanın kişide pozitif duygular uyandıran müzik dinlemesi önerilir. Tinnitusun kısa süreli rahatlamak için enleri eğitici müzik önerilirken yavaş müzik uzun döneme gevşeme durumuna yararlı olacağından daha çok önerilir (Hann, 2003). Bazen müziği rahatlatıcı biçimde yükselten farklı bir işitme programı gerekebilir.

İşitme Cihazları Tek Başlarına Tinnitusta Yarar Sağlamazsa Ne Yapılmalı?

Hastaların çoğu işitme cihazlarını takdıklarında tinnitus hemen bir rahatlama hissettiklerini söylese de bazıları yararlanmaz. Nadiren hastalar tinnituslarının artmasından endişe ettikleri değerleri bir değişiklik olmadığını bildirilebilir. Bu tip sonuçların muhtemel sebepleri aşağıda tartışılacaktır.

Azalmış Ses Toleransı

Seslere toleranssızlık tinnitusla eşlik edebilir ve işitme cihazı kullanımıyla muhtemel bir problem oluşturabilir. Hastalar, işitme cihazlarının tinnitustan artırdığını söylerse, bunun sebebi cihazın maksimum çıkışı yüksek tutulması ve ses tolerans seviyesinin düşük ayarlanmasından olabilir. Azalmış ses toleransı bypass etmek için yumuşak seslerin amplifikasyonu kullanılabilir. Böyle olgularda ek ayar gerekebilir, örneğin, yumuşak seslerin (yaklaşık %85) girişimde amplifikasyon yükseltmek için sınırlamak (80 dB SPL’nin altı) ve en yüksek düzeyde maksimum çıkışı kısmen yüksek şiddette oranla artır. (12 ya da daha fazla olan) ve kademeli yükseltmek yerine 80 dB SL’nin altı. En yumuşak duyulan sesleri düşük ses aralığında eşit sürede dinlemek verdiği edici sağlama kullanılması gereken stratejide (Jastreboff ve Jastreboff 2000) azalmış ses duyarlılığı. Hasta bir yüksek seviyede işitme cihazları mikrofon kullanımla çalışılan cihazlar. Bu olgularda tinnitus tedavisi terapistinde olarak işitme kaybı odaklı yardımlarda duysal ve gürültü genişliği ses başlangıç kullandığında, basitçe gürültü netten artıran ses düzeyini kapatmada iç iznin verdiği ölçüde verime yükseltilmiş sesler korun.

Kombinasyon Cihazlar

Hastaların orta ağır işitme kaybı varsa işitme cihazı ve gürültü üreteçleri (tinnitus cihazları)nın birlikte kullanılması, tek başına işitme cihazından daha uygundur. Bu işitme kayıpları için tinnitus kısmen maskeleyecek hafif sesleri yeterince yükselterek büyük kazanç oranları mümkün olmayabilir ya da akustik feedback ile sonuçlanabilir. Bu olgularda sessizlikte tinnitusu azaltmak için maskeleyici gürültü yerine ortam sesi en iyisidir. Ağır ve çok ileri işitme kayıpları için herhangi bir ses terapisi giderek zorlanır, çünkü sessiz ortam sesinin işitilebilir seviyeye yükseltilebilmesi muhtemelen başarılmaz ve terapötik gürültü işitilecek şiddette olmayabilirler. Alternatif olarak gürültü düzeyi şiddet ve maruziyet süresinin emniyetli sınırlarını aşabilir (Mc Fadden, 1982). Bu hastaların bazıları kohlear implant aday olabilir ve elektrik uyaranıyla bir miktar tinnitustan azalır (McKerrow ve ark, 1991; Staller, 1998; Tyler 1995).

Yardımcı Dinleme Cihazları ve Tinnitus

Diğer ilgili bir konu da hastanın işitme kaybının olup olmamasıdır. Çok sessiz ortamlarda tinnitus işitilebilirliğini azaltan geriplan sesi yetersiz olabilir. FM radyo, infrared ve loop sistemleri gibi yardımcı dinleme cihazları sinyal/gürültü oranını artırmak ve/veya oda diğer insanların değil sadece iletişim kurulan insanın sesini yükseltmek için kullanılır. Bu cihazlar tinnitus hastası olan kullanıcılarının geri plan sesini aktarmak için de kullanılabilir. Bu strateji günün çoğunu gürültüsüz ortamlarda geçiren hastalar için çok önemli olabilir.

Birçok hasta yardımcı duygu olarak içten müziği ya da geri plan sesini dinlerler (Bölüm 9), cihazı takar ya da bu cihazlar müzikle sürekli kullanılır, fakat bazı hastalar sık arkadaşların rahatsız eder. O zaman maske hoparlörü cırtlı edilebilir, Yönsüz back on gürültü kullandıklarında. İşitme kaybı olsa da olmasa da, hastalar işitme cihazlarını tinnitusun etkileni azaltabilmek için sosyal çevre ve işitme kazancı ıradıklarında kullanıyor. Bu durumda cihazın mikrofonuna kazanç fazla dikkat kulak için işitilebilir olduğundan yalnızca feedback’i yok eder.

Araştırmanın Geleceği

Araştırmalar ve büyük teknoloji işitme cihaz teknolojisinin kullanımı ile araştırmada metal bir durum olmuştur. Şu anki işitme cihaz teknolojilerinin esneklik, küçük, hafif, işitme cihazı ve normal işitici yapısal yaklaşımların ve örneklerinin ve uygulanabilirliği çalışma yapısı ve kılavuz ilkelerinin uygulanabilirliği anlatmaktadır.