Subtotal $0.00
Hastaya Destek Vermek
Biz ve diğerleri hastaya olumlu destek vermenin ne kadar önemli olduğunu gözlemledik (Coles ve Hallam, 1987; Hazell, 1987; Tyler ve ark., 2001). Tavsiye ve önerilerde bulunurken aşağıdaki maddelere dikkatli etmek gerekir.
– Bilgili bir profesyonel olduğumuzu göstermeliyiz.
– Tinnitusu anladığımızı göstermeliyiz.
– Açık bir terapi planımız olmalı.
– Sempatik olmalıyız.
– Önemsediğimizi belli etmeliyiz.
– Ümitli olduğumuzu belli etmeliyiz.
Hangi rehberlik stratejisini benimserseniz benimseyin, bu genel kurallara bağlılık yararlı olacaktır.
Hastaya Bilgi Verme
Tinnitus terapistlerinin hastayı bilgilendirmesi onların hastalıklarını daha iyi anlayıp kabullenebilmesini sağlar ve böylece tedavide aşama kaydetmemize yol açar. Tablo 1-4 hastaya verilebilecek bilgileri göstermektedir.
Bu başlıklardan hangisinin daha önemli olduğuna karar vermek ve hastayla hangi konuda daha fazla zaman geçirmemiz gerektiği henüz tam bir netlik kazanmamıştır. Ayrıca bu kadar fazla açıklama hastanın kafasını karıştırabilir ve hasta
İşitme
– Nasıl işitiriz
– İşitme anatomi ve fizyolojisi
– İşitme kaybı
– İşitme kaybının anatomi ve fizyolojisi
– İşitme kaybının sonuçları
Tinnitus epidemiolojisi
– Tinnitus prevalansı
– Tinnitus sebepleri
– Tinnitusla eşlik eden sıkça görülen problemler
Tinnitus mekanizmaları
– Sinirlerin spontan aktivitesi
– Nörofizyolojik modeller (bkz Tablo 1-1)
Santral sinir sistemi
– Beynin sesi almada ve tepki vermedeki rolü
Alışma
– Stimulusle mükerrer defa maruz kalmanın etkisi
– Çok şiddetli stimulus sonuçları
– Tinnitusa alışamamanın sonuçları
Dikkat
– Dikkate etki eden faktörler
Öğrenme
– Öğrenmeye etki eden faktörler
Uyku
– Uykuya etki eden faktörler
İşitsel eğitim
– İşitmemize ve anlamamıza etki edenler
Yaşam tarzı
– Beslenme, egzersiz, aktivitelerimiz sağlığımızı nasıl etkiliyor
– Kendimize bakışımız inançlarımızı ve tepkilerimizi nasıl etkiliyor
İşitme kaybında tedavi seçenekleri
– İşitme cihazı, cochlear implant ve işitsel eğitim gibi tedavi yöntemleri
Tinnitus tedavi seçenekleri
– Gevşeme terapisi, davranış terapisi, ses terapisi, tinnitusla başa çıkma yöntemleri
tedavinin geri kalanına yeterli dikkati vermeyebilirler. Biz tavsiyeleri şekillerle yapmayı önermiştik (Tyler ve Bergan, 2001).
Tedavideki tavsiyeler kısmında işitme, işitme kaybı ve tinnitus hakkında bilgilendirmeye odaklanılır (Bentler ve Tyler, 1987; La Marte ve Tyler, 1987; Sheldrake ve ark., 1985; Tyler ve Babin, 1986; Tyler ve Baker, 1983). Hallam (1989) gibi bazı araştırmacılar tedavi yaklaşımlarında alıştırma ve dikkat üzerine yoğunlaşırlarken diğerleri daha çok beyin mekanizmaları ve öğrenmeye önem verirler (bkz. 6. ve 10. Konular). Bu kitapta katkıları bulunan tüm klinisyenler kendi kişisel tavsiyelerini yazdıkları için yöntemler epey farklılıklar göstermektedir. Örneğin Konu 2’de Silver ve Coles hastalara tinnitus hakkında aydınlatıcı broşür sunmaktadırlar. Anderson ve Kaldo Bölüm 3’de klinik viziin yanı sıra internetin hastaları bilgilendirmede ne kadar faydalı olduğunu ileri sürmüşlerdir. Newman ve Sandrage Bölüm 7’de grup terapiyi öne sürmüşlerdir.
Tinnitus rehabilitasyonunun tüm bileşenleri birbirine bağlıdır. Hastaya problem çözmeyi öğretirken diğerlerini de gözden kaçırmamalıyız.
tr. Hasta böylelikle tinnitus karşı verdiği tepkiyi değiştirecektir. Buna bilişsel terapi denilmektedir.
Rehberlik tedavilerinde hastayı bilgilendirme ve bilgiye yönlendirmeden daha fazla şeylerde yapılır. Bir sonraki kısımda farklı rehberlik seçenekleri tartışılacaktır.
Tavsiye ile İlgili Tedavilerin Bölümleri
En başarılı rehberlik tedavilerinde üç ana öğe vardır:
– Düşünce değiştirme
– Davranış değiştirme
– Hastaya özel gereksinimleri anlama
DÜŞÜNCE DEĞİŞTİRME
Hastaya bilgi vermek hastanın kendi tinnitus hakkındaki düşüncesinin değişmesine neden olur. Ancak bu yeterli değildir. Hastanın tinnitusunun sebebini bilmesi ona nasıl tepki vermesi gerektiği ve kendi kendisine nasıl yardım edeceğini bilmesi önemlidir. Bu tedavi bilişsel terapilerde anahtar tedavidir ve küçük çocuklarda dahi etkilidir (bkz. Hallam ve ark. 1988; Konu 6, 8, ve 10).
DAVRANIŞ DEĞİŞTİRME
Bazen hastaya bilgi verilmesi bile davranış değiştirilmesine yol açar. Ancak istenilen davranışın pratiğini yapmak daha etkin bir yöntemdir. Bazıları davranış değiştirme ile uğraşırken bir kısmı verilen duygusal tepkileri değiştirme yöntemini yeğler. Konu 5, 9 ve 14 de hastalara sunulan davranış değiştirme manevraları işlenmektedir.
HASTANIN KİŞİSEL GEREKSİNİMLERİNİ ANLAMA
Bu yöntemde hastanın tinnitus bakışı, tahammülü ve hayatını nasıl etkilediği dikkate alınır. Hastaya bilgi vermek yerine öncelikle hasta dinlenilir. Buna örnek olarak Konu 15’de tartışılan tinnitusun varoluşçu terapisini söyleyebiliriz.
Rehberlik Tedavisi Protokol Örnekleri
Çok çeşitli öneri protokolleri ve stratejileri geliştirilmiştir. Çoğu bilgilendirme esasında ılıdır. Tyler ve Baker (1983) önerilerin hastanın karşılaştığı zorlukların tümünü kapsaması gerektiğini vurgular. Tinnitusun oluşturduğu duygulanımın giderilmesi tedavisini önerir. Hazell (1987, sayfa 113) tinnitusun tek başına ele alınmasının gerçekçi bir tedavi yöntemi olmadığını söyler. Tablo 1-5 bu protokollerin ve stratejilerin bir özeti geçirelisidir.
BİLİŞSEL DAVRANIŞ TEDAVİSİ
Bilişsel tedavi yöntemleri tinnitusda zaman zaman kullanılır. Çok ayrıntılı şekilde literatürde sunulmuştur. Andersson ve Lyttkens 1999; Dobie; 1999 kontrollü çalışmalarında hemen hemen tek etkin yöntem olduğunu göstermişlerdir. Tinnituslarla bilgilendirme yöntemi hastanın tinnitus hakkındaki düşüncelerini değiştirmeye yöneliktir. Henry ve Wilson, 2001, 2002; Sweetow, 1984, 1986; (Bkz. Konu 8) tinnitusun mevcut olduğunu ve tinnitus hakkındaki düşüncemizin belirli bir duygusal tepkiye neden olduğunu kabul etmişlerdir.
YÖNLENDİRİCİ REHBERLİK
Buna yeniden eğitim tedavisi de denir. Esası Jastreboff (1999, sayfa 291) da dediği gibi bir paylaşım tedavisi değildir daha çok öğretme yöntemidir. Hastanın tinnitusu algılama, dikkati ve duygulanımını değiştirmekten çok günlük hayatının, sosyal aktivitelerinin çalışma yeteneğinin moralinin iyileştirilmesini hedefler.
Bu yönlendirici rehberlik yaklaşımı birçok klinisyen tarafından eleştiriler almıştır. Wilson ve ark. (1998) bu tarz bir yeniden eğitimi hastanın tavsiyeden çok öğretme olduğu ve klasik rehberlik yöntemlerinin interaktif yaklaşımına ters düştüğünü belirtmişlerdir. Yeniden eğitim tedavisinde hastanın kendisinin yeni alışkanlıklar keşfetme ve doğru düşünce ve davranışlara ulaşma gayreti tedavinin yolundan hiçbir şekilde alınmaz. Kroener-Herwig ve ark. 2000’de eğitici tedavide yol alınması hastanın duygusal değişiminin en azından elde edilmesi gibi pek çok eşitlikçi taraflar bulmuşlardır. Bu müellifler tinnitus hastalarına sadece bir eğitim vermenin çok daha ötesinde yaklaşımlarda bulunmak gerektiğini belirtmişlerdir. Özellikle bazı hastaların tinnitus hakkındaki düşünce duygu ve davranışlarına müdahalenin belirli bir programla yapılması gerektiğini vurgulamışlardır. McKenna (2004) Jastreboff modelinin felsefesini sorgulayarak bunun basit bir koşullandırma yöntemi olup tinnitusun insani boyutunu dikkate almadığını söylemiştir.
Hastanın Tinnitusa Olan Reaksiyonunun Ses Terapisi ile Tedavi Etme
Ses on yıllardır tinnitus tedavisinde kullanılmıştır. Sesin buradaki rolü:
– Tinnitusa verilen dikkati azaltır
– Tinnitus şiddetini azaltır
– Tinnitus gibi rahatsız edici bir sesin yerine daha az tahripkar bir ses (geri plan sesi) olması.
– Hastanın kontrolü ele alması (Coles, 1987; Vernon, 1977)
Ses terapisinde (geri plan ses) işitme cihazı, total maskeleme, kısmi maskeleme (buna eğitim tedaviside dahil) ve müzik tedavisi yer alır. Bu kitabın birçok bölümünde direkt veya indirekt ses tedavisi bulunmaktadır.
Ses Tedavilerinde Rehberlik
Ses tedavilerinde bazı rehberlik formları hatta sadece bilgilendirme için bile birlikte kullanılır. Tinnitus, işitme kaybı, alışma, hakkında bazı bir bilgilendirmeye ilaveten sesin kullanımı hakkında da öneriler verilir. Ses tedavisi işitme cihazı veya kısmi maskeleme ile yapılması halinde bu gereklidir. Bentler ve Tyler (1987) ses terapisinde kullanılan yöntem ne olursa olsun mutlaka rehberlik tedavilerinin de olması gerektiğini belirtir. Coles (1987, sayfa 395) iyi uygulanan rehberliğin ses terapisine ilaveten daha ileri giderek kısır döngüyü kıracağını söyler. Tablo 1-6 da ses tedavisindeki rehberliği kapsayan konu başlıklarının bir listesi verilmiştir.
Zaman zaman ses terapilerinde rehberlik yokmuş gibi anlatılır. Mesela Henry ve Wilson (2002, sayfa 574) kısmi veya total maskeleme tedavisinde özel bir rehberlik protokolü olmadığını yazmıştır. Hazell (1987) de maskeleme tedavisinde ayrıntılı tavsiye stratejisinin önemi kısmı olduğunu vurgulamıştır. Benim kanaatim ses terapisi rehberlik olmadan kabul edilmemelidir. Davis (Konu 11), Searchfield (Konu 12), Folmer ve ark. (Konu 13) bu görüşe katılmaktadırlar.
İşitme Cihazlarının Kullanımı
Tinnitus tedavisinde 50 yıldan fazla (Goodhill, 1950) bir süredir geriplan sesinin maskelenmesi ile birlikte kullanılmaktadır. Eğer şiddetli işitme kaybınız varsa işitme cihazı bu tedavide önemli bir rol oynayacaktır.
geri planındaki sesi arttıran bir işitme aleti kullanılması mantıklıdır (Johnson ve Goodman, 1981; Vernon ve Schleuning, 1978) ve Bentler ve Tyler, 1987 gibi pek çok klinisyenler de bunun faydasını görmüşlerdir. 12. Konu çınlaması olan hastada işitme cihazı kullanımı için ayrıntılı yöntemler vardır.
Total Maskeleme Tedavisi
Total maskeleme tedavisinde hasta tinnitusunu duymaz olur. Bu hasta için oldukça cazip bir yöntemdir. Ayrıntılı bir total maskeleme tedavisi Vernon ve Schleuning (1978), Vernon ve Meikle (2000), Hazell (1987) ve Hazell ve ark. (1985), Slater ve Terry (1987) tarafından anlatılmıştır. Hazell ve Wood (1981) geniş bant bir sinyal uygulamanın önemini vurgulamıştır. Hazell ve ark. (1985) de yaptıkları tinnitus maskeleyicilerin geniş skala çalışmalarında tinnitus maskelemenin etkinliğini ispatlamışlardır. Danışmanlık almanın faydalı olduğunu ve maskelemenin ilave bir fayda sağladığını belirtmişlerdir. Ancak bazı hastalar maskelemenin yaptığı ses beğenmemiş bazıları ise bu sesi fazla gürültülü bulmuşlardır. Total maskelemenin diğer maskeleme tiplerine göre önemli bir avantajı ses ayarlamasının iki sesin birbirine karıştığı bir noktadan yapılarak aynı yeniden eğitime tedavilerindeki gibi tinnitusun hızlı bir şekilde duyulmamasını sağlamasıdır.
Total maskeleme tedavilerinde faydalanımının geçici olduğu ve tinnitusun maskelendiği sürece algılanmadığı konusunda bir yanlış görüş vardır (bkz. Henry ve Wilson, 2002; Jastreboff ve Hazell, 2004, sayfa 210). Bunlar doğru değildir. Total maskeleme ve kısmi maskeleme ile hastanın şikayeti ortadan kalkabilir ve hastalığın kontrol edilebilir. Danışmanlık da alınca ses terapileri ile hasta daha kırılıp uzun vadeli etki faydası sağlanabilir. Hazell, Hazell (1987) hastaların hem umanda en yüksek faydalanımı sağlayacaklarını beklemeleri gerektiğini ve 2 ay en az bir maskeleme yapılması gerektiğini savunmuştur. Hatta Hazell maskelemenin uzun vadede hastanın tinnitusuna olan dikkatin ortadan kalkacağını işitme cihazı takma durumu olmasa dahi bir problem yaşamayacağını belirtmiştir (sayfa 114). Total maskeleme Bölüm 13’de tartışılan ses engelden biridir.
Şekil 1-2 total maskeleme şeması göstermektedir. Pek çok tinnitus hastası için kısmi maskeleme ve total maskeleme ilkeleri aynı olsa da bazı hastalarda daha etkili bulunmuştur.
Bazen gürültülü tinnitusun artmasına sebep olur. Tylor ve Bentler (1987)
– Zaman zaman gürültüyü yapan üreteci susturmayı
– Gürültüyü yapan üretecin eşiğini değiştirmeyi önermişlerdir
Diğer öneriler ise şunlardır:
– 500-3000 Hz aralığında sesi alçak bir eşikte vermek.
– Tek taraflı maskeleyici kullanmak.
Kısmi Maskeleme Tedavisi
1970’lerin sonu ve 1980’lerin başında bazı araştırmacılar hastaların bir kısmında tinnitus maskelemek için yüksek ses kullanılması gerektiği ve hatta tinnitusun tamamen maskelenemeyeceğini bulmuşlardır. Vernon ve Schleuning (1978) kullanılacak gürültü şiddetinin hastanın kontrolü altında olması gerektiğini belirtmişlerdir. Hazell ve Wood (1981) maskeleyecek gürültünün tinnitusu duymasına engel olmayacak bir seviyede olması gerektiği ve hastanın tinnitus dikkatini dağıtmasının sağlanmasını uygun olduğunu söylemişlerdir. Başka yazarlar ise kısmi veya total maskeleme ile verilen sesin tinnitusun şiddetini azaltacağını bildirmişlerdir.
Bu yaklaşım hastalara tahammül edebilecekleri gürültü seviyesini tespit etme imkanı vermiştir. Hazell (1987, sayfa 114) hastanın tinnitus seviyesinin epey altına olan bir maskeleme sesinin çok daha etkin olabileceğini söylemiştir.
Kısmi maskeleme psikolojik literatürden gelmektedir. Bir sesin şiddetinin geri plandaki ses ile azaltılabileceği esasına dayanır (bkz. Scharf, 1971). Jastreboff ve Hazell (1993) iki sesin birbirine karıştığı seviyede kısmi maskeleme ile hem tinnitus hem ses duyulursa anlaşmanın daha kolay olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bu doğru veya yanlışda olabilir. Alışma sadece danışmanlık alma ile de olabilir (bkz. Konu 6) veya total maskeleme terapisi ile de beraber olabilir. Kısmi maskelemede tinnitusun işitiliyor olması alışmayı kolaylaştırır. Verilen maske sesi tinnitusun şiddinde olmalıdır. Kanımca maskeleme daha çok psikofizik bir olayın baskılanmasıdır. Supresyon tabiri ise fizyolojik bir olayın baskılanmasıdır. Kısmi maskeleme mekanizmasını bilmiyoruz.
Tablo 1-7’de kısmi maskeleme ve gerekli tavsiyeler ile yapılan ses terapileri gözden geçirilmektedir.
Hazell ve Wood (1981), Sheldrake ve ark. (1985) ve Hazell (1987) de takılabilir maskeleyiciler için uygun protokolleri yayınlamışlardır. Konu 13’de ise kısmi maskelemede dahil olmak üzere kullanılan ses terapileri gözden geçirilmiştir.
Şekil 1-3 kısmi maskeleme şemasını göstermektedir. Bu işlemin avantajı her hasta için en uygun seviyenin bulunmasıdır. Bir dezavantajı ise alçak seviyedeki sesler bile bazen hastanın konuşmayı anlamasını zorlaştırması veya geri plan sesinin rahatsız edici olmasıdır. Bu dezavantajlar ses terapisinin her tipi için var olabilir.
Şekil 1-3 Kısmi maskelemenin şema olarak temsili. Bu işlemin avantajı hastanın tinnitus üstüne odaklanmayacağı rahatsız etmeyen bir ses seviyesi bulunmasıdır. Dezavantajı ise bazı hastalarda aşağı seviyede bir sesin dahi konuşmayı algılamayı düşürmesi ve geri plandaki sesin rahatsızlık verici diye nitelendirilmesidir. Bu dezavantajlar ses terapilerinin her çeşidinde de geçerlidir.
TİNNİTUSU EŞİT SEVİYEDE BİR SES İLE MASKELEME (MIXING POINT)
Kısmi maskelemenin özel bir alt kategorisi otörler tarafından tariflenmiştir. Hazell (1987) de bazı hastaların maskeleme sesine rağmen tinnituslarını duyabilmelerinden hoşnut olduğunu gözlemlemiştir. Coles (1987) maske sesinin şiddetinin tinnitus sesinin şiddetine eşit olana kadar arttırılmasını önermiştir. Hasta tinnitus duyumakta zorlanınca tinnitusun takıntı haline getirilmemesi gerektiğini anlar (p. 398).
Jastreboff (1998, p. 93) tinnitusun ve dışardan verilen sesin birbirinden ayırt edilemez hale geldiği noktaya mixing point adını vermiştir.
Hazell (1987) ve Coles (1987) bu seviyede verilen sesin bazı hastalar tarafından daha çok tercih edildiğini söylemişlerdir.
Şekil 1-4 mixing pointin şematik bir temsilidir. Bazıları tinnitusla maske sesinin birbirine karıştığı bu noktayı belirlemekte zorlanır. Diğerleri ise mixing pointi bulmak için verilen maske sesini aşırı yüksek bulduklarını söylerler.
Müzik Tedavisi
Pek çok tinnitus hastası geri planda gürültü sesi duymaktansa müzik sesi duymayı tercih ettiklerini söylemişlerdir. Slater ve Terry (1987) hastalarının %50’sinin müzik dinleyerek tinnitusla başa çıktıklarını gözlemlemişlerdir. Kanımca müzik dinlemek daha çok dikkat gerektirmektedir. Geri plan müzik 12. konuda Searchfield, 13. konuda Folmer ve ark. tarafından önerilmiştir. 11. konuda ise Davis özel bir protokol tariflemiştir.
Şekil 1-4 Hazell (1987) maskeleme sesine rağmen tinnitusun seçilebildiği Coles (1987) maske sesinin tinnitus sesine eşit bir seviyede kadar artırıldığını ve hastanın tinnitusun çok net seçebildiği, Jastreboff (1998) tinnitusla maske sesinin birbirine karıştığı seviyeleri gösteren maske seslerinin şematik bir çizimidir.
Hiperakuzinin Eşlik Ettiği Tinnituslarda Ses Tedavisi
HİPERAKUZİ NEDİR?
Hiperakuzili bir hastada yüksek bir ses çok yüksek olarak algılanır. Hastanın pür tonlarda rahatsız olduğu ses seviyesi normalden düşüktür. 80 veya 90 dB işitme seviyeleri rahatsız edici olmaktadır (bkz. Nelting 2003). Hiperakuzinin tinnitusa eşlik edebildiği yıllar önce bulunmuştur (Tyler ve Conrad-Armes, 1983). Hazell ve ark. (1985) tinnituslu işitme kayıplarında rahatsız edici ses seviyesinin tinnitus olmadan işitme kayıplarına göre 10-15 dB kadar daha düşük olduğunu bildirmişlerdir. Tinnitusla hiperakuzi arasındaki ilişki tam olarak aydınlatılamamıştır. Sesin şiddetinin uyarlıları sinir fibrillerinin sayısı veya uyarlama seviyesi ile kodlandığı düşünülmüştür. Hiperakuzide ise verilen bir sesin seviyesinde ya da fazla sinir fibrili sayı bir süreliğine gönderilecek daha yüksek bir aktivite ortaya çıkar. Hazell (1987) santral işitme yollarının mekanizması üstünde kodlamanın sürdürmüştür. Jastreboff (1999) ise hastaların fizyolojik reaksiyon gösterdiğini anlamışlardır.
TİNNİTUS HASTALARINDA HİPERAKUZİ TEDAVİSİ
Tinnitusla beraber hiperakuzisi de varsa alıştırma tedavisi ve ses terapisi gerekmektedir. Bazı hastalar hiperakuzinin ve ses fobisimin artmasından korkarlar. Hiperakuzi tedavisi tinnitus ses terapisinden farkı ise ses toleransını oluşturan alçak eşik seslerin baskılamasına dayanır.
Sheldrake (1981, Coles, 1987) hiperakuzili hastalarda gürültü iletkenliğinde yaklaşık 4 ila 6 saat kadar kapatılmasının önerileridir. Gürültü duyulabilir ve bu edici olmamalıdır. Herhangi bir tinnitusu tamamen maskelemesi gerekmez (p. 399). Sheldrake hiperakuzinin birkaç gün ila 6 ay arası bir zaman içinde geçebileceğini söylemiştir.
Hazell (1987, p. 109) hiperakuzi tedavisinde sürekli ve giderek arttırılan bir ses verilerek yüksek sesin etkilerine karşı kulak dışı desensitize etmeyi önermiştir. Hiperakuzili hastaların kulaklarını yüksek sesten korumak için tıkaç kullandıklarını görmüş bunun yararsız olduğunu ve hiperakuzi tedavisinde alçak şiddette bir maske sesi ile başlanıp giderek şiddette ve verilen sesin süresinin arttırılmasını önermiştir. Jastreboff (1998) aynı şekilde bir tedavi önermiş ve farklı olarak bu sesin sürekli verilmesini söylemiştir. Bizim gözlemlerimiz hiperakuzi hastalarında işitme kaybı olduğu için sesin sürekli verilmesi konuşmayı algılamayı bozabileceğidir. Coles (1987) hiperakuzili hastada kulak tıkacı kullanılmamasını uyarmıştır. Vernon ve Press (1998) hastalara günde 2 saat rahatsız etmeyen ama yüksek seviyede ses dinleyerek desensitizayson önermiştir.
Fonofobi, sese karşı korku sesin şiddeti ile orantılı değildir. Korku belirli bir sese veya gurubuna karşı oluşmuş olabilir. Hiperakuzi tedavi edilirse fonofobiye de faydası olabilir. Hastaya önce negatif etki yapmayan ses verilmeye başlanıp daha sonra fonofobi oluşturan sese yolun sesler verilir. Bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Tinnitus Tedavisinde Engeller
Hastalar ve Klinisyenlerin Olumsuz Düşünceleri
Mesela,
– Eğitimli olmadıklarını,
– Hastaya yardım edemeyeceklerini,
– Ücretlerinin ödenmeyeceğini düşünürler.
Bu kitap somut tedavi yaklaşımları vermektedir. Odyolog, klinik psikolog ve otolojistler bu seçenekler konusunda eğitilmelidir. Bu kitaptaki tedavi önerileri hastalara faydalıdır. Hangi tedavilerin hangi tip hastalarda daha yararlı olabileceği konusunda ise daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Tedavi etkinliği ispatlandıkça araştırmalara daha çok maddi destek sağlanabilecektir. Biz klinisyenlerin görevi hastalara tinnituslar ile yaşamayı öğretmektir.
Bazende hastaların yanlış kavramları tedaviye engel oluşturur
– Tedavi edilemez olduğunu
– Kimsenin onların çınlamasının anlamadığını
– Tedavi tesadüfen olur şeklinde düşünürler
Hasta tinnitusun geçmeyeceğini düşünürse çare aramaz. Bu tedaviyi geciktirir ve zorlaştırır. Hasta için yapılacak birşey olmadığını düşünmesi ve kimsenin onu anlamadığını düşünmesi yıkıcıdır. Umutsuz bir hasta dahi kendisi için bir çıkar yol olduğu konusunda bilgilendirilirse bu konuda harcama yapmayı göze alır. Tedavi edilemediklerinde maalesef hayal kırıkları artmaktadır. Klinik etkinliği ispatlanmış iyi terapi halka anlatılınca daha çok hasta müracaat edecektir.
TEDAVİ SEANSLARININ SÜRESİ VE SAYISI
En uygun süre ve sayı hastaya göre değişmektedir. Bazı hastalar daha uzun süre tedavi gerekitebilir ama çoğu için 5 dakikalık bir görüşme yeterli olabilir. Tyler ve Erlandsson (2000) daha uzun süren seanslar önermişlerdir. Klinik psikoloji literatüründe 1 saatten az birkaç hafta süren vizitler vurgulanmıştır.
Hazell (1987) ses terapisinde herhangi bir faydalanımın olması için 2-3 ay gürültü üreteci kullanılması gerektiğini belirtmiştir. Optimum tedavi süresini bulmak için araştırma gereklidir. Kişiden kişiye değişebilir ve ödenmesine de bağlıdır.
HARCAMA KAYNAĞI
İşitme kayıpları ve çınlama teşhisi için yapılan harcamalar ödenir. Amerika Birleşik Devletlerinde santral işitme bozuklukları ve işitme rehabilitasyon masrafları ödenmektedir. Ayrıca psikolojik tedaviler için bunlara içe dönük tedaviler, davranış değiştirme, destekleyici psikoterapi, interaktif psikoterapi, aile psikoterapisi, biofeedback, bilişsel davranış tedavisi de dahil olmak üzere çeşitli ödeme kodları mevcuttur. Bu kodlar klinik psikologlar ve psikiyatristler tarafından kullanılmaktadır. Tinnitusun klinik olarak tedavisindeki faydaları ispatlanmış olanlara ve hastalara karşılanır.
PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK VERECEK OLAN ODYOLOGLARIN ÖZELLİKLERİ
Tinnitus hastalarına danışmanlık yapacak olanlar lisanslı veya ek eğitim alarak lisanslı kişiler olmalıdır. Flasher ve Fogle (2004) odyologların Amerika’da lisanslı klinik psikologlar ile yakın bir şekilde çalışabileceklerini söylemişlerdir. Klinik odyologlar psikolojik destek ve psikolojik yönlendirme verebilirler. Ayrıca, Flasher (2004) eğitimli klinik odyologların 18 eyalette klinik psikologlar ile aynı ödeme kodlarını kullanabildiklerini belirtmiştir. Amerika’da yasal yetki sınırlamaları bulunmaktadır. Avrupa’da ise bu konuda daha fazla araştırma gerekmektedir.
davısinde deneyimli bir odyologla işbirliği halinde çalışmaları daha uygundur. Tinnitus hastasını tedavi bir plan, bir konseyi ve klinik deneyim gerektirmektedir. Klinik uzmanlık eğitim, kişisel yetenek ve gerçek klinik deneyimle gelişir. Flasher ve Fogle (2004), Gladding (2000), Riley (2002) de klinik uzmanlığın gerekenlerini şöyle açıklamışlardır.
– Dinlenme yeteneği
– Sabır
– Hastaya cesaret verici olmalı
– Depresyon, anksiyete ve diğer psikolojik problemler hakkında bilgi sahibi olmalı
– Duygusal empati yapabilmeli
– Bilinçli olmalı
– Hayatın üzücü yönlerine gülebilme
– Kendinden emin
– Duygusal açıdan dengeli olmalıdır.
Sonuç
Danışmanlık ve ses terapisi tinnitusun en temel tedavileridir. Danışmanlığın pek çok seçeneği vardır. Bunlar daha çok işitme kaybı tinnitus ve dikkatle ilgilidir. Aradaki fark bunlardan hangisine daha çok zaman ayrıldığı ile ilgilidir. Kanımca danışmanlıkta hastanın kişisel duygusal durumu dikkate alınır ve başa çıkma yöntemleri öğretilir. Kanımca odyologlar bilişsel ve davranış tedavileri hakkında da bilgili olmalıdırlar. Hastanın uyku kalitesinin iyi olması sağlanmalıdır. Bazı hastalara dikkati yoğunlaştırma ve gevşeme ile ilgili tedaviler uygulanmalıdır. Henry ve Wilson (2001, 2002) her beceri seviyesini kapsayan tedavi protokollerini daha önce Hallam’ın (1989), Slater ve Terry’nin (1987) ve Davis’in (1995)deki tedavilerinden yola çıkarak geliştirmişlerdir. Bu kitaptaki konular öneri tedavilerindeki değişik yaklaşımları işlemektedir.
Tinnitusla ses terapisi ile tatbik namına aygıtlarla uygulanan ses terapisi pek çok tinnitus hastası için tercih edilen bir seçenektir. Geri plandaki ses kulak tırmalayıcı bir tınısının üzerini örter ve daha az rahatsız edici bir gürültüdür. Hastaların pek çoğunda tinnitusun ve hassasiyete de ilave sesi ile karıştıldığı mixing point deki ise iki sesin veya total olarak gürültünün ayarlanması net belirgin bir iyileşme sağlar; ancak geri plandaki ses seviyesi çoğunda tinnıusu maskeler ve daha rahat kullanılır. Kısmi maskelemede verilen ses şiddeti daha düşük olarak uygulanır ve tinnıus seviyesi ve rahatsızlık daha azalır. Bazı hastalar ise gürültülenme üstü terapi ve mixing point maskeleme protokolü ile daha iyi sessiz hale gelirler.
